Навигация по сайту:

• Главная
• Условия и порядок оказания услуг
• Цены и порядок оплаты
• Способы оплаты
• Гарантии
• ЗАКАЗАТЬ

Контакты:

Свяжитесь с нами:

ICQ: 197839245
e-mail: justicemaker@yandex.ru

Дефекты установления причинно-следственной связи между оказанием медицинских услуг и наступившими последствиями. Статьи по предмету Гражданский процесс

Вернуться к списку статей по юриспруденции

ДЕФЕКТЫ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ МЕЖДУ ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И НАСТУПИВШИМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

Т.В. ДЕРЮГИНА

Проблема установления причинно-следственных связей имеет глубокие корни. Ученые многих поколений выдвигали различные концепции причинности, далекие от единства, что не могло не отразиться на правоприменительной деятельности. Отсутствие единообразия в судебной практике относительно факторов, влияющих на установление причины и следствия, вполне закономерно, так как здесь решающее значение имеют конкретные обстоятельства дела. Проблема заключается в том, что суды, констатируя необходимость наличия причинно-следственных связей, не приводят аргументов, свидетельствующих о их наличии либо отсутствии.

В медицинской деятельности установление причинно-следственных связей осложнено рядом обстоятельств.

Во-первых, оказание медицинской услуги стоит в зависимости от взаимодействия двух сторон, врача и пациента. Правильно поставленный диагноз, верно назначенное лечение не приведет к выздоровлению пациента, если он игнорирует назначения. Более того, и при соблюдении пациентом всех назначений оно может не привести к положительному результату в силу особенностей организма пациента, что, безусловно, осложняет установление причины и следствия.

Во-вторых, как и при оказании любых услуг, качество медицинской услуги должно оцениваться в процессе ее оказания, что, впрочем, закономерно вытекает из первого утверждения. Оценивается не результат, а процесс (соответствие стандартам, порядку оказания помощи и проч.), из чего следует, что причиной является всегда сама медицинская деятельность. И, как ни странно это прозвучит, следствием также является медицинская деятельность (процедуры, методы, способы лечения и проч.). Таким образом, в медицинской деятельности юридической оценке должна подвергаться связь: установление диагноза (причина) - выбор методов лечения (следствие). Здесь, однако, стоит отметить негативную тенденцию законодательства, связанную с последними изменениями Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <1> (ч. 6 ст. 40), Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <2> (ч. 1 ст. 64), где качество медицинской услуги должно быть установлено по степени достижения результата, что, на наш взгляд, может привести к необоснованному привлечению врачей к ответственности.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ (ред. от 28.01.2020) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2010. N 49. Ст. 6422.
<2> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 27.12.2019, с изм. от 13.01.2020) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.

Причинно-следственная связь в самом простом виде представляет собой соотношение, когда одно явление, предшествующее другому по времени (причина), порождает при определенных обстоятельствах другое явление (следствие). В основе учения о причинно-следственной связи лежит философский принцип всеобщей связи, где все предметы и события взаимодействуют между собой. Любая связь имеет под собой основание, делающее взаимодействие элементов системы необходимым или случайным, постоянным или временным. Следовательно, основание - существенное условие, обеспечивающее возникновение той или иной связи (первопричина). Другим важнейшим элементом причинно-следственных связей является взаимодействие объектов (с точки зрения права объектов и субъектов, различие основано на разности понимания объекта в философии и юриспруденции), их влияние друг на друга, взаимообусловленность одного события другим. Невозможно познать сущность явления, не установив всю возможную систему взаимодействия. Взаимодействие - сложная категория, обуславливающая не только влияние причины на следствие, но и обратное влияние, когда следствие становится причиной обратного воздействия. Таким образом, причина и следствие в определенной системе взаимодействия взаимно влияют друг на друга, выполняя одновременно функции и причины, и следствия.

Для развития причинно-следственных связей важное значение имеют условия, те внутренние и внешние факторы, в которых развиваются связи между причиной и следствием. Именно этими условиями обусловлено превращение потенциальной возможности в действительность. По сути, все эти условия - это тоже причины, но по отношению к основанию (первопричине) они имеют дополнительное (вспомогательное) значение. И если без основания (первопричины) невозможно начало развития (либо деградации) системы, то условия (вторичные причины) формирует вектор развития системы.
Выделение значимой связи возможно путем абстрагирования от иных причин и следствий. При этом важно определить основание (основная причина, первопричина) и условия (дополнительные, вспомогательные причины).
Однако не всегда выявление основной причины и значимой связи является однозначным. Так, в результате дорожно-транспортного происшествия Т. была причинена колотая рана шеи. В 15.00 она была доставлена в больницу, однако врачи приняли решение не оперировать до приезда специалистов из областной больницы, в результате Т. скончалась от потери крови. Орловский областной суд установил наличие прямой причинно-следственной связи между неоказанием медицинской помощи и смертью Т., опосредованной (юридически безразличной) между ДТП и смертью Т. <3>. Таким образом, суд в качестве основной причины смерти назвал неоказание своевременной медицинской помощи.
--------------------------------
<3> Кассационное определение Орловского областного суда по делу от 15 июня 2012 г. N 22-1101/2012. URL: https://rospravosudie.com/court-orlovskij-oblastnoj-sud-orlovskaya-oblast-s/act-105193458/ (дата обращения: 26.10.2020).

Не все авторы согласны с таким подходом. В частности, Л.А. Андреева указывает, что развитие причинно-следственной связи не может измениться в силу того, что кто-то мог вмешаться в ее процесс и предотвратить последствия, но не вмешался по каким-либо причинам <4>. Автор придерживается позиции значимой связи между основанием (первопричиной) и следствием.
--------------------------------
<4> Андреева Л.А. Причинная связь в свете судебной практики // Советская юстиция. 1967. N 18. С. 10 - 11.

Н.С. Таганцев отмечает, что нанесение раны имеет такое же принципиально важное значение для наступления смертельного исхода, как и неоказание медицинской помощи. В данном случае имеет место прямая причинно-следственная связь между причинением ранения и смертью и неоказанием помощи и смертью <5>. Таким образом, обе причины могут считаться основными для наступления следствия.
--------------------------------
<5> Таганцев Н.С. Русское уголовное право. Т. 1. Тула: Автограф, 2001. с. 527.

Л.А. Зимирева <6>, анализируя влияние различных факторов на развитие причинно следственной связи, указывает, что для установления прямой связи факты, прерывающие причинность, не должны учитываться. Автор приводит пример, в котором Д. наносит проникающее ранее в брюшную полость, которое при обычном течении обстоятельств вызывает смерть. Однако оказанная квалифицированная медицинская помощь спасла пациента и прервала цепь причинности. Однако это не означает, что для Д. не наступит ответственность.
--------------------------------
<6> Зимирева Л.А. О влиянии привходящих явлений на течение причинно-следственной связи // Уголовное право. 2015. N 1. С. 54 - 58.

Наибольшую сложность на практике вызывает установление основной причины, повлекшей наступившие последствия, а также абстрагирование от остальных несущественных причин.
В процессе формирования причинно-следственных связей выделяют два этапа: возможность (предпосылка возникновения связи, которая повлечет то или иное следствие) и действительность (результат трансформации причины в следствие). При этом важно понимать, что цепь причинно-следственных связей бесконечна, нельзя установить ее начало и ее конец, вследствие этого необходимо установить значимые связи для того или иного события.
Установление сопричинности (когда несколько причин приводят к отрицательному результату) имеет принципиальное значение. При этом установление главной и дополнительных причин не всегда помогает установлению истины. Принцип исключения, позволяющий выявить только ту, основную причину, которая ляжет в основание привлечения к юридической ответственности, не всегда соответствует принципу справедливости (например, как в случае с неоказанием помощи врачами пациенту, получившему травму шеи). Исключение условия неоказания медицинской помощи позволит привлечь к ответственности виновника ДТП, а исключение условия о ДТП в целом повлечет отсутствие ответственности (за смерть), так как не было бы ДТП - не было бы раны, не было бы и летального исхода.
Однако такие рассуждения при всей видимой логичности страдают одним пороком. Смерть наступила в результате совокупности событий (причин), так как устранение хотя бы одной из причин приводит к иному следствию - пострадавший сохраняет жизнь. И в этой ситуации нет необходимости устанавливать, какая из причин в большей вероятности находится в причинно-следственной связи с последствиями. Обе причины находятся с ними в достаточной связи. При установлении причинно-следственных связей суды должны понимать, что появление каких-либо дополнительных факторов на протяжении развития связи не устраняет основную причину. Но каждая из появившихся дополнительных причин должна подвергнуться анализу на предмет ее влияния на результат (следствие).
Проиллюстрируем указанные выводы на примере. Истица обратилась в медицинскую организацию с жалобой на боль в области гайморовой пазухи. Ответчиком был поставлен диагноз - гайморит, одновременно взят материал для гистологического исследования. По результатам гистологии у пациентки обнаружен рак, однако результаты до пациента доведены не были, в результате чего было упущено время, имеющее важное значение для лечения раковых образований. Суд первой инстанции установил наличие прямой причинно-следственной связи между проведенным лечением и прогрессированием раковой опухоли, которое выразилось в недостаточности объема оказания медицинской помощи и неуведомлении пациента о наличии опасного заболевания. Отменяя решение, Московский городской суд указал, что причинной связи между проведением оперативного лечения и прогрессированием ракового заболевания нет. Материальные расходы у истца возникли не в результате оказания медицинской помощи с дефектами, а в результате наличия заболевания (которое возникло до оперативного вмешательства) <7>. В возмещении материального вреда было отказано, но моральный вред возмещен в силу наличия связи между несвоевременным сообщением о наличии опасного заболевания и прогрессированием этого заболевания.
--------------------------------
<7> Апелляционное определение Московского городского суда от 24 августа 2018 г. по делу N 33-34362/2018 // СПС "КонсультантПлюс".

Таким образом, Московский городской суд, отказывая в возмещении материального вреда, руководствовался теорией основной причины (основная причина - болезнь, которая и повлекла расходы на ее лечение). Однако, принимая решение о компенсации морального вреда, суд в качестве основной причины назвал действия медицинской организации, связанные с несвоевременным уведомлением пациента о наличии заболевания. Безусловно, в одном деле с одними и теми же обстоятельствами не могут быть установлены разные причинно-следственные связи относительно одного предмета доказывания. Ошибка суда заключается в использовании теории одной причины, которая с наибольшей вероятностью и достаточностью влечет указанные последствия.
Принимая решение, судам необходимо последовательно исключать каждую из причин, чтобы установить, влияет исключение данного условия на существующий результат или нет (в континентальной семье права такое исключение носит название conditio sine qua non, в семьях обычного права - but for) <8>. Алгоритм в приведенном случае должен быть таким. Если бы медицинская организация вовремя уведомила пациентку о наличии заболевания, повлияло бы это на скорость развития заболевания? Да (факт подтвержден экспертизой). Если бы медицинская организация качественно провела оперативное вмешательство (экспертизой установлено, что удаление новообразований осуществлено не на достаточную глубину, т.е. нарушен стандарт оказания медицинской помощи), повлияло бы это на скорость развития заболевания? Да. Таким образом, и одна, и другая причина влияют на скорость развития ракового заболевания, что и было установлено судом первой инстанции. Следовательно, речь идет о совокупности причин, порождающих результат.
--------------------------------
<8> Михайлов В.С. Теории причинно-следственной связи и установление пределов ответственности // Вестник гражданского права. 2019. N 4. С. 82 - 144.

В таких случаях причинность тесно переплетается с виновностью. Но условие виновности/невиновности поведения можно применять только тогда, когда установлены все причины и следствия. Только после того, как определено, что данная причина (совокупность причин) привела к наступлению последствий, решается вопрос об ответственности причинителя вреда. Вопрос же привлечения к ответственности непосредственно того или иного субъекта переходит в плоскость виновности/невиновности. Исключение составляют случаи ответственности без вины, где установление причинно-следственной связи между поведением и наступившим вредом является достаточным для наступления ответственности.
По мнению М.И. Лухманова, при определении причинно-следственной связи в деликтных обязательствах, в отличие от договорных, признак предвидимости вреда учитываться не должен <9>, что верно, так как непредвидимость вреда никак ни влияет на необходимую связь причины и следствия и на достаточность причины для наступления именно этого следствия. Причинно-следственная связь всегда объективна, тогда как предвидимость результата - субъективный фактор, влияющий на возможность наступления ответственности и ее размер. Такой ход рассуждений показывает не только причинно-следственную связь и виновность/невиновность, но и позволяет четко разграничить эти нетождественные понятия.
--------------------------------
<9> Лухманов М.И. Интерес особого пристрастия: защита субъективной неимущественной ценности в имущественном благе // Опыты цивилистического исследования: сборник статей / И.И. Акимова, В.А. Волгина, А.А. Громов и др.; рук. авт. кол. и отв. ред. А.М. Ширвиндт, Н.Б. Щербаков. М.: Статут, 2019. Вып. 3: специальный выпуск к юбилею профессора Евгения Алексеевича Суханова. 376 с.

Возвращаясь к приведенному примеру судебной практики и использованному методу исключения, необходимо оговориться, что мы не являемся в полной мере сторонниками теории равноценных условий <10>. Во-первых, потому что не ставим объективную по природе причинно-следственную связь в зависимость от виновного/невиновного поведения субъекта <11>. Во-вторых, полагаем, что учет всех необходимых условий доведет до абсурдности проблему привлечения к ответственности, в силу многообразия факторов, влияющих на причинно-следственную связь. При этом считаем, что в первую очередь подлежат исключению все субъективные факторы (воспитание, образование, стечение тяжелых обстоятельств и проч.), потому, как мы уже неоднократно говорили, влияют они на степень вины, но никак не на причинную связь. Среди же объективных факторов необходимо выделить те, с наступлением которых закон связывает гражданско-правовую ответственность. Такой подход позволит исключить необходимость доказывания естественных причин, повлекших те или иные последствия.
--------------------------------
<10> Яблочков Т.М. Влияние вины потерпевшего на размер возмещаемых ему убытков. Т. 1. Ярославль: Тип. Губ. правл., 1910. С. 210 - 211; Церетели Т.В. Причинная связь в уголовном праве. М.: Госюриздат, 1963. С. 160.
<11> Такая точка зрения высказана, в частности, Н.Д. Сергеевским. См.: Сергеевский Н.Д. О значении причинной связи в уголовном праве. Ярославль: Типолитография Г. Фальк, 1880. Ч. 2. С. 174.

Рассматривая дело по иску М.Д. к ООО "Медстандарт" о причинении вреда здоровью, суд верно разграничил естественные причины и те, с которыми закон связывает наступление неблагоприятных юридических последствий. Истец М.Д. заключила договор с медицинской организацией по оказанию услуг мануальной терапии. По истечении двух дней после проведения процедур у М.Д. возникла резкая боль, она была госпитализирована, и впоследствии ей была установлена третья группа инвалидности. Предъявляя исковые требования, истец полагала, что проведение мануальной терапии находится в необходимой причинно-следственной связи с возникшим заболеванием. Однако суд, учитывая результаты экспертизы, установившей, что М.Д. на момент обращения имела патологию позвоночника и мягких тканей, при этом мануальная терапия не противопоказана при этом заболевании, верно отметил, что необходимой причинно-следственной связи между проведением мануальной терапии и ухудшением состояния здоровья истицы, нет <12>.
--------------------------------
<12> Апелляционное определение Московского городского суда от 16 марта 2018 г. по делу N 33-10955/2018 // СПС "КонсультантПлюс".

В рассматриваемом деле основанием (основной причиной) явилось наличие заболевания, которое в качестве следствия повлекло ухудшение здоровья и наступление инвалидности. Но эта связь, как мы отмечали в начале нашего исследования, не является юридически значимой, так как оценке должна подвергаться сама медицинская деятельность. Заболевание, являясь естественной причиной, не может рассматриваться как значимое условие (причина) наступления юридической ответственности. По сути, мы ведем речь здесь в том числе и о факторах непреодолимой силы, повлиять на которые субъект при сложившихся обстоятельствах не может.
Таким образом, мы еще раз подтверждаем позицию, что причиной могут быть только действия, попадающие в правовое поле. Так, можно рассмотреть две одинаковые ситуации с разными правовыми последствиями. Сильный ветер. С дерева, стоящего в лесу, падает сухая ветка, причиняя вред человеку. В основе причинения вреда лежит естественная причина, образующая причинно-следственную связь, находящуюся за рамками права. Сильный ветер. С дерева, стоящего во дворе дома, падает сухая ветка, причиняя вред человеку. И здесь совершенно другие правовые последствия. Почему? Потому что в этом случае существует конкретная законодательно прописанная обязанность определенного субъекта права следить в том числе за деревьями во дворе, вовремя убирая сухие ветви. О чем говорят эти примеры? О том, что причинно-следственные связи хотя и носят объективный характер, но для наступления гражданско-правовой ответственности необходимо наличие нормативного закрепления правила поведения, несоблюдение которого превращает его в причину, порождающую определенное следствие.

Подводя итоги, необходимо отметить следующее: в причинно-следственных связях следует выделять основание (первопричину) и причины, которые имеют дополнительное (вспомогательное) значение. Без основания (первопричины) невозможно начало развития (либо деградации) системы, вторичные причины формирует вектор ее развития. В практической деятельности определение сопричинности имеет принципиальное значение. При установлении причинно-следственных связей суды должны понимать, что появление дополнительных условий не устраняет основную причину. Но каждая из появившихся дополнительных причин должна подвергнуться анализу на предмет ее влияния на результат (следствие). Причинно-следственная связь всегда объективна, тогда как предвидимость результата - субъективный фактор, влияющий на возможность наступления ответственности и ее размер. Такой ход рассуждений не только показывает на связь между причинно-следственной связью и виновностью/невиновностью, но и позволяет четко разграничить эти нетождественные понятия.
При установлении причинно-следственных связей подлежат исключению все субъективные факторы (воспитание, образование, стечение тяжелых обстоятельств и проч.), потому как влияют они на степень вины, но никак не на причинную связь. Среди объективных факторов необходимо выделить те, с наступлением которых закон связывает гражданско-правовую ответственность (нормативные факторы).

Литература

1. Андреева Л.А. Причинная связь в свете судебной практики / Л.А. Андреева // Советская юстиция. 1967. N 18. С. 9 - 13.
2. Зимирева Л.А. О влиянии привходящих явлений на течение причинно-следственной связи / Л.А. Зимирева // Уголовное право. 2015. N 1. С. 54 - 58.
3. Лухманов М.И. Интерес особого пристрастия: защита субъективной неимущественной ценности в имущественном благе / М.И. Лухманов // Опыты цивилистического исследования: сборник статей / И.И. Акимова, В.А. Волгина, А.А. Громов [и др.]; руководитель авторского коллектива и ответственный редактор А.М. Ширвиндт, Н.Б. Щербаков. Москва: Статут, 2019. Вып. 3: специальный выпуск к юбилею профессора Евгения Алексеевича Суханова. 376 с.
4. Михайлов В.С. Теории причинно-следственной связи и установление пределов ответственности / В.С. Михайлов // Вестник гражданского права. 2019. N 4. С. 82 - 144.
5. Сергеевский Н.Д. О значении причинной связи в уголовном праве. Части 1 - 2. Ч. 2 / Н.Д. Сергеевский. Ярославль: Типо-лит. Г. Фальк, 1880. 274 с.
6. Таганцев Н.С. Русское уголовное право: Часть общая. Т. 1 / Н.С. Таганцев. Тула: Автограф, 2001. 798 с.
7. Церетели Т.В. Причинная связь в уголовном праве / Т.В. Церетели. Москва: Госюриздат, 1963. 260 с.
8. Яблочков Т.М. Влияние вины потерпевшего на размер возмещаемых ему убытков. Т. 1 / Т.М. Яблочков. Ярославль: Тип. Губернского правления, 1910. 321 с.

Наша компания оказывает помощь по написанию курсовых и дипломных работ, а также магистерских диссертаций по предмету Гражданский процесс, предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все работы дается гарантия.