Наша компания оказывает помощь по написанию статей по предмету Страховое право. Используем только актуальное законодательство, проекты федеральных законов, новейшую научную литературу и судебную практику. Предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все выполняемые работы даются гарантии
Вернуться к списку статей по юриспруденции
ОМС И НЕ ТОЛЬКО: НОВЫЕ ТРАЕКТОРИИ РАЗВИТИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ
КУЗНЕЦОВ Д.
Страховая медицина, как и многие другие социальные институты в России, проходит этап преобразований. Чтобы полностью отвечать запросам пациентов и государственного, и коммерческого сегментов оказания медпомощи, отрасль подстраивается под современные реалии, участвует в пилотных проектах, разрабатывает новые социально значимые страховые продукты. Вместе с вице-президентом Всероссийского союза страховщиков Дмитрием Кузнецовым рассказываем о самых заметных нововведениях грядущего периода.
Глобальная оцифровка
Страховщики продолжают участвовать в пилотировании новых проектов в сфере цифровизации на стыке медицины и страхования. Могу сказать, что сегодня цифровая "перекройка" системы становится все ощутимее для рядового потребителя услуг. Мы ратуем за внедрение так называемого "бесшовного" клиентского пути, цель которого - технологически объединить ОМС, ДМС и платную медицину. Страховое сообщество убеждено, что построение полноценной пациентоцентричной системы невозможно без синергии всех сегментов отрасли. Многие ключевые мероприятия по цифровой трансформации ДМС сегодня включены в паспорт федерального проекта "Нормативное регулирование цифровой среды". Несмотря на позицию отдельных представителей госорганов, мы убеждены, что исключать из него эти элементы ни в коем случае нельзя.
Цифровая трансформация отрасли положительно скажется на качестве медицинских и страховых услуг. Пациенты смогут быстрее записываться на прием, а в тех случаях, когда это уместно, получать врачебные консультации при помощи телемедицины. Благодаря цифровизации удастся минимизировать количество визитов к медикам, сократить заполнение бумажных документов и в целом сделать медицинский сервис во всех сегментах медпомощи ощутимо удобнее. Для медицинских и страховых компаний создание цифровых профилей обеспечит прозрачность процессов учета и контроля, поможет снизить операционные расходы.
Я не говорю, что все сегодня идет легко и гладко, существует множество проблем - запускаются разные информационные системы, апробируются, определяются барьеры цифровизации, как нормативные, так и технологические, затем они устраняются, а ошибки анализируются. Но в целом наступает очень важная веха и в медицине, и в страховании. Все сервисы перетекают в единую экосистему, создаются цифровые профили пациентов, что в целом переводит здравоохранение на более высокий сервисный уровень, позволяя закрывать множество важнейших вопросов - профилактику, индивидуальный подход в лечении, контроль процесса назначения препаратов и динамики выздоровления каждого пациента.
ОМС в почтенном возрасте
Системе ОМС, где в интересах застрахованного взаимодействуют территориальные фонды и страховые медицинские организации, в этом году 30 лет. Знаковая, казалось бы, дата, но мы не слышим бравурных речей - всегда находятся те, для кого позитивные изменения в здравоохранении последних десятилетий не столь очевидны. Просто мы настолько привыкли к тому, что в любой момент можем обратиться в поликлинику за бесплатной медицинской помощью и нам ее гарантированно окажут, что уже не воспринимаем это как благо, но зато часто находим повод высказать недовольство.
В действующей системе государственное регулирование отрасли дополнено страховой составляющей, которая обеспечивает не только планирование и распределение средств, но и контроль за их расходованием. Этот выбор был сделан много лет назад в интересах и пациентов, и врачей. Сегодня гражданин, имея на руках полис ОМС, может выбрать не только страховую компанию, но поликлинику и даже лечащего врача, а в случае проблем при получении медицинской помощи обратиться за защитой своих прав к страховому представителю.
В России работает трехуровневый институт страховых представителей, который ежегодно обрабатывает сотни тысяч жалоб от пациентов. В интересах граждан СМО проводят до 30 млн экспертиз качества оказанной медпомощи в год и восстанавливают нарушенные права застрахованных, оказывая им всестороннее содействие, в том числе с привлечением судебных инстанций.
Ежегодно пересматривается программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. К базовому набору всех видов помощи - прием терапевта и профильных врачей, инструментальные и лабораторные диагностические обследования, основные услуги по стоматологии - добавились новые. Это экстракорпоральное оплодотворение, психологическая и психиатрическая помощь, тестирование на сезонные респираторные инфекции, высокотехнологичная медицинская помощь. Сегодня по ОМС проводят малоинвазивные операции с применением новейших лапароскопических методик, уникальные операции на сердце и другие сложнейшие хирургические вмешательства, включая трансплантацию - один из самых дорогостоящих видов операций в мире.
Раз в год по полису ОМС можно пройти профилактические осмотры и диспансеризацию с базовым набором обследований и врачебных приемов, а также углубленную диспансеризацию для пациентов с хроническими заболеваниями и вновь выявленными патологиями. С конца прошлого года система ОМС запустила цифровые полисы и опцию записи на прием через портал "Госуслуг", поэтому обслуживаться в государственных поликлиниках и больницах становится ощутимо удобнее.
РВД: пересмотру подлежит
Размер отчислений РВД (расход на ведение дела) страховых организаций в системе ОМС - показатель, во многом определяющий финансовую устойчивость игроков страхового рынка.
В 2020 году Правительство меняло норматив отчислений на ведение дела СМО в сторону сокращения. Тогда РВД снизился с 1 - 2% до 0,8 - 1,1% от суммы средств, поступивших в организацию, исходя из подушевого норматива. Одним из обоснований столь непопулярного решения была экономия бюджетных средств до 6,8 млрд руб. на ближайшие три года. Тем же пакетом поправок медицинские центры федерального подчинения были выведены из зоны ответственности и контроля страховщиков и переданы в сферу влияния ФФОМС. Существенное изменение законодательства отразилось на функционировании системы ОМС и ее участников. Полагаю, что полностью и объективно оценить последствия принятых решений можно будет только спустя некоторое время.
Одно можно сказать точно: адекватно функционировать система сможет только при наличии финансовой устойчивости ее участников. Сегодня мы хорошо понимаем, что вслепую определять размер отчислений страховщикам, опираясь только на установленные в законе границы, неправильно. Множество факторов и показателей влияют на выполнение СМО возложенных на них функций: трудозатраты, эффективность, количество и половозрастной состав застрахованных лиц, плотность их проживания в каждом конкретном регионе, количество и уровень оснащенности медицинских организаций, с которыми взаимодействуют страховщики. Даже изменения в работе или тарифной политике сотовых операторов и интернет-провайдеров влияют на работу страховщиков по привлечению граждан к профилактическим мероприятиям и реализации нацпроектов в сфере здравоохранения.
Сегодня мы плотно работаем с ФФОМС по пересмотру методики расчета РВД в сторону объективности оценки показателей и унификации подходов, которые применяются в регионах России. Новая редакция Методических рекомендаций позволит зафиксировать единообразие подходов к методике расчетов и их обоснованию, исключить решения об отчислениях на основе принципа прямого определения пороговых границ, которые сегодня невозможно оспорить. Если новый проект методических рекомендаций будет принят, он не просто создаст финансовую мотивацию для повышения качества медицинской помощи и страховых услуг в сфере ОМС, но позволит и дальше стимулировать положительные системные изменения.
Вне зоны покрытия ОМС
Понятно, что существующая в государстве система социальной защиты граждан, как бы хорошо она ни работала, не может обезопасить человека от всех возможных рисков. Логично использовать систему гибких страховых механизмов в сферах деятельности с достаточно высоким уровнем риска жизни и здоровью. В таких подходах, например, нуждается туристический кластер, который последние несколько лет в значительной степени ориентируется на внутренний рынок.
Подавляющее большинство проживающих на территории Российской Федерации имеют полис ОМС. Однако при наступлении страхового случая у путешественников или людей, занимающихся активным отдыхом во время поездки по стране, полис ОМС лишь отчасти покроет расходы на оказание медпомощи. Работа же спасателей по поиску потерявшихся туристов, вызволению их из труднодоступных мест, эвакуация альпинистов, транспортировка пострадавших из удаленных районов до места жительства - все это находится вне рамок ОМС, и на эти расходы нужны деньги.
В тесном взаимодействии с Комитетом Госдумы по туризму ВСС участвует в обсуждении законодательных новелл, направленных на совершенствование системы страховой защиты путешествующих. Рынок готов ввести дополнительные страховые продукты, которые бы обеспечили защиту, чем ОМС, и полностью бы покрывали затраты на поиск, транспортировку, эвакуацию и репатриацию путешественников, занимающихся и экстремальным туризмом.
Кроме того, страховка выезжающего за пределы постоянного места жительства - это продукт комплексный, он шире классических продуктов медицинского страхования или страхования жизни и может включать дополнительные опции: возмещение расходов на транспортировку родственников (например, детей, находившихся в поездке вместе с заболевшим родителем) или пострадавшего застрахованного до места проживания. При необходимости могут включаться опции по возмещению потерь в результате пропажи багажа, оформлению определенных документов или организации юридических консультаций. Стоимость страховки составит до 100 руб. в день на одного туриста, а при наступлении страхового случая страховая компания сможет компенсировать затраты на медпомощь в размере от 300 тыс. руб.
Наша компания оказывает помощь по написанию курсовых и дипломных работ, а также магистерских диссертаций по предмету Страховое право, предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все работы дается гарантия.