Наша компания оказывает помощь по написанию статей по предмету Страховое право. Используем только актуальное законодательство, проекты федеральных законов, новейшую научную литературу и судебную практику. Предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все выполняемые работы даются гарантии
Вернуться к списку статей по юриспруденции
НАДЕЖДА - НА ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
В. АЛЕКСЕЕВ
О наиболее распространенных случаях мошенничества в страховании жизни и здоровья, а также возможных способах противодействия ему рассуждает Виктор Алексеев, заместитель генерального директора СК "МАКС".
Наибольший ущерб от недобросовестности граждан, застрахованных по риску жизни и здоровья, наносится страховым компаниям при исполнении ими обязательств по госконтрактам. По оценкам экспертов страховых компаний, имеющих большой опыт работы с госучреждениями, как и АО "МАКС", необоснованные выплаты составляют десятки миллионов рублей.
Я употребил термин "недобросовестность", а не мошенничество, т.к. в отличие от мошенников, приобретающих полис от несчастного случая уже с умыслом на заявление сфальсифицированного страхового события, отдельные госслужащие используют предоставленную им государством страховую защиту для личного обогащения. Наиболее распространенная схема - получение сомнительной инвалидности при увольнении с госслужбы.
Зачем копать глубже?
Понятно, что такие схемы происходят в сговоре с медработниками и представителями ВТЭК. Ведь условиями для получения даже III группы инвалидности должна быть потеря 60% здоровья: человек без посторонней помощи не может вести нормальную жизнедеятельность. Мы же видим "инвалидов", ведущих активный образ жизни, активно пользующихся личным автомобилем, посещающих спортзалы, играющих в футбол, участвующих в турпоходах.
Сегодня соцсети много могут рассказать об образе жизни любого человека. Но в большинстве случаев страховщик бессилен перед официальными документами, подтверждающими заболевание или инвалидность, поэтому приходится платить. Возможности же для получения медицинских и других документов на сегодня отсутствуют. По этой теме еще хуже обстоят дела по выплатам, связанным со смертью застрахованного. Значительная часть из них связана с состоянием алкогольного опьянения.
Из наиболее ярких примеров, с которыми сталкивалась наша компания, - человек утонул, в крови обнаружено какое-то количество этилового спирта. По условиям контракта страховщик вправе признать событие нестраховым, если будет доказана прямая причинно-следственная связь между алкогольным опьянением и смертью застрахованного. В данном случае причина смерти - попадание воды в легкие, и страховщику приходится копать глубже.
Первый вопрос, который возник: как человек мог утонуть зимой? У страховых компаний крайне ограниченный ресурс для официальных расследований, но мы выясняем, что дело происходило на охотничьей заимке: хорошая компания сослуживцев, баня, прорубь, удаль молодецкая, подогретая парилкой и алкоголем, прыжок в прорубь - и течением под лед. Но умер не от алкоголя, значит, оснований для отказа в выплате нет.
Вот и приходится судиться, привлекать судебные экспертизы, через суд истребовать медицинские документы.
Недоступная документация
Еще сложнее обстоят дела по контрактам, условиями которых предусмотрены выплаты только по случаям, связанным с исполнением служебных обязанностей. Здесь практически все бытовые травмы представляются как производственные, а все случаи смерти, даже от ковида, - как связанные с исполнением служебных обязанностей. Недавно получили анонимку: "...сообщаю, что вам заявлен убыток по перелому ноги, так имейте в виду, что перелом он получил во время игры в футбол в воскресенье". Но таких доброжелателей мало и опять приходится платить.
Надо понимать, что во всех этих случаях страховщику предоставляются акты внутренних комиссий, подтверждающих связь события с исполнением служебных обязанностей. При этом чиновников, подписывающих такие акты, ничуть не трогает тема их сомнительности - платит же страховая. И никто не задумывается, что при формировании цены контракта на следующий год все страховщики, участвующие в конкурсе, закладывают убыточность предыдущих периодов. А это значит, что все эти сомнительные выплаты серьезно увеличивают цену контракта, а это прямой убыток для госбюджета.
Из наиболее проблемных для страхового сообщества я бы еще назвал мошенничество в сфере ОМС. Можно выделить выявленные случаи создания фиктивных лечебных учреждений. Получив лицензию на оказание медицинских услуг, в том числе по ОМС, а также неофициальный доступ к базе застрахованных, несуществующее ЛПУ активно выставляет счета в страховую медицинскую организацию на оплату якобы оказанных медицинских услуг.
Закон об ОМС предусматривает обязанность страховой компании производить прямые проверки медицинской документации лечебного учреждения всего один раз в год. Липовое учреждение за первый год успевает получить как минимум несколько десятков миллионов рублей, не боясь разоблачения. Далее, как правило, в дело вступает либо Следственный комитет, либо ФСБ, т.к. похищенные денежные средства относятся напрямую к бюджетным. Страховая компания в таких случаях предоставляет всю документацию для изобличения преступной группы.
Присутствуют в ОМС и неоказанные услуги реально действующими медицинскими центрами. Объемы хищений по таким схемам также весьма значительны. Мне приходилось участвовать в деле, где частный стоматологический центр в Ленинградской области по такой схеме похитил 10 млн руб.
Как бороться? Без доступа страховщика к медицинской документации никакой серьезной борьбы не будет. В случаях, когда при страховании жизни человек указывает в заявлении на страхование свое согласие на доступ страховой организации к его медицинской истории, ответы на запросы страховщика в ЛПУ содержат стандартный ответ со ссылкой на 323-й ФЗ "О врачебной тайне": такая информация может быть предоставлена только по личному запросу застрахованного или его законного представителя. Понятно, что мошенник никакой лишней информации страховщику передавать не будет. Поэтому одна надежда - на законодательные изменения.
Наша компания оказывает помощь по написанию курсовых и дипломных работ, а также магистерских диссертаций по предмету Страховое право, предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все работы дается гарантия.