ЮРИСПРУДЕНЦИЯ: МАГИСТЕРСКИЕ, ДИПЛОМНЫЕ, КУРСОВЫЕ
Консультационные услуги студентам
Консультационные услуги студентам
Наша компания оказывает помощь по написанию статей по предмету Информационное право. Используем только актуальное законодательство, проекты федеральных законов, новейшую научную литературу и судебную практику. Предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все выполняемые работы даются гарантии
Вернуться к списку статей по юриспруденции
ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Г.А. ВВЕДЕНСКИЙ
Введение. Современный этап развития здравоохранения характеризуется активной цифровой трансформацией, неотъемлемой частью которой является внедрение телемедицинских технологий (ТМТ). Как справедливо отмечает И.А. Шадеркин, технологический прогресс в медицине неизбежен, и телемедицина, несмотря на существующие барьеры, со временем станет привычным и обязательным инструментом в руках врачей [8, с. 59 - 76]. Наиболее динамично этот процесс протекает в службе скорой медицинской помощи (СМП), где фактор времени и принятые решения напрямую влияют на жизнь и здоровье пациента.
В условиях мегаполиса телемедицинские технологии в СМП применяются в двух ключевых контурах: на этапе приема вызова (диспетчерская) - консультации обратившегося на телефон "103" с врачами скорой медицинской помощи и врачами-специалистами, и на этапе оказания помощи выездной бригадой - дистанционная поддержка врачебного (фельдшерского) персонала на месте вызова со стороны профильных специалистов через дистанционный кардиологический пульт, центр критических состояний, пульты старших врачей.
Несмотря на очевидную клиническую и организационную эффективность, правовое регулирование данных процессов долгое время оставалось фрагментарным и противоречивым. Ситуация меняется с вступлением в силу Приказа Министерства здравоохранения РФ от 11.04.2025 N 193н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" <1> (далее - Приказ N 193н). Новый документ не только детализирует правила проведения ТМК, вводит жесткие требования и формализованные процедуры, но и прямо закрепляет применение ТМТ при оказании скорой помощи.
--------------------------------
<1> Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий": Приказ Министерства здравоохранения РФ от 11.04.2025 N 193н // Официальный интернет-портал правовой информации. URL: http://publication.pravo.gov.ru (дата обращения: 01.03.2026).
Пунктом 13 Приказа N 193н вводится новая классификация форм проведения ТМК: в экстренной форме - при состояниях, представляющих угрозу жизни пациента; в неотложной форме - при состояниях без явных признаков угрозы жизни; в плановой форме - при профилактике и состояниях, не требующих срочного вмешательства. Эта классификация имеет принципиальное значение для службы СМП, так как прямо определяет регламент и сроки оказания дистанционной помощи.
Однако анализ положений Приказа N 193н выявляет ряд серьезных юридических коллизий, которые существенно затрудняют работу службы СМП.
Существующая практика контрольно-надзорной деятельности в сфере применения ТМТ сформировала перечень типовых нарушений: отсутствие первичного очного приема перед телемедицинским консультированием, некорректный состав консилиумов, нарушение лицензионных требований, а также проведение телемедицинских консультаций с задержкой или отказ в них в случаях экстренных состояний пациентов, что в ряде случаев могло привести к трагическим последствиям [6, с. 360 - 377].
Цель настоящего исследования - выявление и комплексный анализ правовых коллизий, препятствующих формированию единой практики применения ТМП в СМП на территории Российской Федерации, и разработка научно обоснованных предложений по их разрешению.
Юридические проблемы применения ТМТ в службе СМП. Анализ Приказа N 193н выявляет ряд проблемных аспектов, которые вступают в противоречие со спецификой работы скорой медицинской помощи.
Вопросы ответственности и документирования. Приказ N 193н (п. 8) определяет момент завершения телемедицинской консультации (ТМК): получение запросившей стороной медицинского заключения или протокола консилиума врачей. На этапе оказания помощи выездной бригадой (ТМК врач - врач) протокол консультации направляется запросившей консультацию стороне, и каких-либо сложностей с юридической точки зрения не возникает.
На этапе приема вызова (диспетчерская) при организации ТМК в службе СМП необходимо разграничивать два аспекта: оперативное доведение решения до пациента, принятого в результате консультации, и юридическое оформление состоявшейся консультации.
На первом этапе, т.е. при поступлении вызова в службу "103" и проведении дистанционного опроса, принимается решение, в том числе об отсутствии показаний для направления СМП. Это решение в устной форме сразу доводится до обратившегося лица. С информационной точки зрения коммуникация завершена - пациент проинформирован. Однако юридически значимым фактом, свидетельствующим о надлежащем оказании ТМК, является не сама устная консультация, а ее документирование. По смыслу ч. 7 ст. 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ <1> медицинское заключение считается оформленным только с момента его внесения в информационную систему и подписания его УКЭП медицинского работника, проводившего консультацию. Именно с этого момента решение приобретает легитимный характер и порождает правовые последствия.
--------------------------------
<1> Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 23.07.2025) // Собрание законодательства РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
Нормы действующего законодательства, включая ст. 22 Федерального закона N 323-ФЗ, исходят из того, что пациент (его законный представитель) вправе ознакомиться с медицинской документацией и получить копии документов на основании письменного заявления в общем порядке, установленном для доступа к медицинской документации. Рассылка протоколов ТМК по итогам каждого обращения в службу СМП законодательно не предусмотрена.
Стоит отметить, что из Приказа N 193н исчезло прямое указание на персональную ответственность врача за рекомендации, которое было в п. 9 прежнего Приказа N 965н. Ответственность врача за причинение вреда жизни и здоровью пациента вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, в том числе при телемедицинской консультации, наступает в соответствии с общими нормами Гражданского кодекса РФ (статьи 1068, 1095 ГК РФ). Тем не менее правовая неопределенность в подзаконном акте создает риски для правоприменительной практики.
Идентификация и аутентификация: проблема временного фактора. Требование п. 7 Приказа N 193н об обязательной идентификации пациента через ЕСИА вступает в фундаментальное противоречие с условиями оказания СМП. В ситуации вызова СМП по телефону "103" пациент или свидетель происшествия часто находятся в стрессовом состоянии, не имеют при себе документов или доступа к порталу Госуслуг. Как верно отмечают исследователи, уровень цифровой грамотности, особенно у пожилых людей, которым чаще всего требуется экстренная помощь, может быть низким, а процедура авторизации в ЕСИА требует времени, которого у пациента может не быть [8, с. 59 - 76].
Формальное применение данной нормы приведет к тому, что консультация врача-специалиста на этапе приема вызова (например, врача-токсиколога или психиатра и др.) может быть признана юридически ничтожной, если личность пациента не была подтверждена в ЕСИА. Это создает не только организационные, но и серьезные правовые риски: диспетчер, действующий на основании такой консультации, и врач-консультант могут быть привлечены к ответственности за принятие решения без надлежащей идентификации.
Организация работы консультативного центра службы СМП может быть реализована в двух основных форматах: классический стационарный центр, где все рабочие места врачей-консультантов сосредоточены физически на базе медицинской организации, и виртуальный распределенный центр, при котором консультанты работают удаленно (в том числе из дома) и объединены в единую сеть посредством телефонии и защищенных каналов связи, функционально представляя собой единый консультативный центр.
Однако формат виртуального распределительного центра организации СМП сталкивается с серьезным правовым барьером. Требование Приказа N 193н о нахождении врача исключительно на лицензированном стационарном рабочем месте с использованием защищенных каналов связи вступает в противоречие с мобильностью, необходимой для эффективной работы круглосуточных консультативных центров. В условиях, когда дежурный персонал может меняться посменно, а рабочие места не всегда являются стационарными (в частности, при удаленной работе из дома), обеспечить неукоснительное соблюдение данных требований в рамках виртуальной модели крайне затруднительно. Это создает существенный барьер для внедрения гибких форм организации телемедицинских консультаций в службе СМП.
Проблема определения субъекта ответственности и распределения рисков. Исключение из текста Приказа N 193н прямого указания на ответственность консультанта в пределах данного им заключения создает правовой вакуум. В экстренной ситуации взаимодействие между диспетчером, врачом-консультантом и выездной бригадой представляет собой сложную цепочку принятия решений.
Отсутствие в подзаконном акте механизма распределения ответственности, по мнению экспертов, является одним из ключевых рисков, который может привести к росту числа жалоб и судебных исков, а также к практике "оборонительной медицины", когда врачи будут отказываться от телемедицинских консультаций в сложных случаях, чтобы избежать потенциальной ответственности [2, с. 48 - 51; 6, с. 360 - 377]. Особенно остро этот вопрос стоит при расследовании так называемых ятрогенных преступлений, осложненных применением ТМТ [4, с. 9 - 15].
Сроки оказания телемедицинской помощи. Введение в пункты 13 и 14 Приказа N 193н дифференцированных форм консультаций (экстренная, неотложная, плановая) является прогрессивным шагом. При этом сам Приказ устанавливает четкие временные регламенты для двух форм: экстренные консультации должны проводиться в сроки от 30 минут до 2 часов, неотложные - от 3 до 24 часов с момента поступления запроса в консультирующую медицинскую организацию. При установлении срока ТМК в плановой форме дана отсылка к осуществлению таких консультаций с учетом соблюдения установленных требований к срокам проведения консультаций в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и консультации. Нарушение указанных сроков может квалифицироваться контролирующими органами как нарушение установленного порядка оказания медицинской помощи.
Для службы СМП, где счет идет на минуты, такой разброс (до 2 часов на экстренную консультацию) представляется чрезмерным. Более того, возникает коллизия: если вызов принят консультантом в рамках проведения ТМК и далее бригада СМП уже выехала на место и передает данные ЭКП, то с какого момента исчисляется срок консультации? С момента приема решения о направлении бригады СМП, передачи данных бригадой консультанту или с момента их получения и начала обработки? Отсутствие четкой методики исчисления сроков создает почву для злоупотреблений и необоснованных претензий со стороны контролирующих органов.
Проблема правового статуса телемедицинской консультации при принятии решения во время оказания СМП. Принятие решения врачом-консультантом по результатам дистанционного опроса обратившегося в службу "103" лица, в том числе определение обоснованности направления выездной бригады СМП, по своей функциональной сути представляет собой медицинскую сортировку (триаж), регламентированную Приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н <1>. Однако формально такое взаимодействие подпадает под легальное определение телемедицинской консультации (дистанционное взаимодействие с пациентом), закрепленное в Федеральном законе N 323-ФЗ и детализированное Приказом N 193н. В силу этого на подобные дистанционные консультации в полном объеме распространяются требования нового Порядка организации телемедицинских консультаций, включая необходимость их надлежащего документирования и соблюдения установленных процедур, что порождает коллизию между оперативными алгоритмами работы диспетчерской службы и формальными требованиями к телемедицинскому взаимодействию.
--------------------------------
<1> Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 N 388н (ред. от 11.03.2024) // Официальный интернет-портал правовой информации. URL: http://publication.pravo.gov.ru (дата обращения: 01.03.2026).
Юридически значимым является вопрос о том, может ли дистанционная консультация служить основанием для определения обоснованности направления выездной бригады СМП или изменения маршрутизации (например, направления не СМП, а бригады неотложной медицинской помощи) в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи.
Статья 36.2 Федерального закон N 323-ФЗ содержит запрет на постановку диагноза и назначение лечения при телемедицинской консультации без предварительного очного приема. Формально отказ в направлении бригады или решение оставить пациента на месте могут быть квалифицированы как принятие решения, влияющего на тактику лечения (или отказа от него). Это ставит диспетчерские центры СМП в зону правовой неопределенности.
Опыт пандемии COVID-19 продемонстрировал возможность снятия таких ограничений в условиях чрезвычайной ситуации [8, с. 59 - 76], однако на постоянной основе эта проблема не решена. Приказ N 193н, закрепляя возможность консультаций в экстренной форме, также не дает четкого ответа на вопрос о юридической силе дистанционного решения об отказе в госпитализации. Это требует внесения изменений в Федеральный закон N 323-ФЗ.
Обеспечение врачебной тайны и защита персональных данных при передаче биометрической информации пациента. Требование об использовании защищенных каналов связи и утвержденных информационных систем (ЕГИСЗ, МИС) является абсолютно обоснованным с точки зрения защиты персональных данных. Однако на практике передача данных ЭКГ, УЗИ-изображений из движущегося автомобиля СМП может быть затруднена. Использование мобильных приложений, несертифицированных как медицинские изделия, и облачных сервисов для передачи данных создает высокие риски утечки информации и привлечения медицинских организаций к ответственности по ст. 13.11 КоАП РФ за нарушение Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" [9, с. 100 - 103]. Решение может быть связанно с возможностью передачи исследования без привязки к персональным данным, а идентификация полученных результатов происходит на стороне консультанта в информационной системе, однако такой подход также требует законодательного утверждения.
Как отмечается в исследованиях, вопросы хранения видеозаписей консультаций и трансграничной передачи данных остаются крайне проблемными [1, с. 117 - 120]. Приказ N 193н требует документирования информации о проведении консультации, но не устанавливает конкретных требований к срокам и способам хранения аудио- и видеозаписей и самого решения, сделанного в результате ТМК. Отсутствие единых стандартов хранения таких данных может привести к тому, что в случае судебного разбирательства ключевые доказательства (запись консультации) будут утрачены.
Пути преодоления правовых барьеров и рекомендации по совершенствованию законодательства. Проведенный анализ позволяет сделать вывод о наличии существенных правовых рисков, связанных с применением нового Приказа N 193н в деятельности службы СМП. Для их минимизации и обеспечения эффективной и законной работы ТМТ и телемедицинских систем в экстренной службе представляется необходимым реализовать комплекс мер.
Дифференциация требований к идентификации. Необходимо на федеральном уровне (внесение изменений в ст. 36.2 Федерального закона N 323-ФЗ) или в специальном разъяснении Минздрава России дифференцировать требования к идентификации для плановых и экстренных (неотложных) телемедицинских консультаций. Для СМП и других экстренных служб целесообразно ввести упрощенный порядок идентификации, к примеру, по номеру телефона и/или данным, сообщенным пациентом или свидетелем, с обязательной последующей фиксацией события в информационной системе СМП.
Для организации консультативного центра в формате виртуального распределительного центра должно быть легализовано использование мобильных автоматизированных рабочих мест с усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) на защищенном носителе, позволяющее проводить консультации из любого местонахождения консультанта при наличии защищенного канала связи.
Нормативное закрепление механизма распределения ответственности. Учитывая исключение из Приказа N 193н нормы о персональной ответственности консультанта, представляется целесообразным принятие Пленумом Верховного Суда РФ разъяснений по распределению ответственности между медицинскими работниками (диспетчером, врачом-консультантом, выездной бригадой) при оказании экстренной помощи с применением ТМТ. В основу разъяснений может быть положен принцип солидарной ответственности, при которой доля каждого участника определяется в зависимости от степени влияния его действий (или бездействия) на наступление негативных последствий, полноты переданной информации и технической исправности оборудования [5, с. 125 - 130].
Разработка и утверждение регламентов и стандартов применения ТМТ. Необходимо разработать и утвердить подзаконные акты, конкретизирующие положения Приказа N 193н для службы СМП. По нашему мнению, на основе опыта деятельности СМП города Москвы они должны включать:
- четкие временные регламенты для экстренных и неотложных телемедицинских консультаций в СМП с поминутной разбивкой и порядком действий при технических сбоях;
- унифицированные алгоритмы (протоколы) дистанционного взаимодействия для различных профилей (СМП, токсикология, педиатрия, психиатрия и др.), определяющие перечень обязательных вопросов и данных, необходимых для принятия решения.
Стандартизация требований к информационной безопасности и документированию. Минздраву России и Минцифры России совместно с профессиональным сообществом необходимо утвердить единые технические требования к аппаратно-программным комплексам для применения ТМТ в СМП, которые должны включать в себя:
- стандарты шифрования каналов связи;
- требования к сертифицированным серверам для хранения материалов и решений ТМК (с установлением минимально-разумного срока хранения информации о консультации;
- регламенты документирования проведенных консультаций, порядок их подписания УКЭП и приобщения к электронной медицинской карте пациента.
Выводы. Прямое включение СМП в сферу применения ТМП является важным шагом, повышающим качество оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации. Однако проведенный анализ нового порядка применения ТМТ показал наличие серьезных юридических недостатков применительно к специфике работы службы СМП. Ключевыми из них являются:
1) противоречие между требованием обязательной идентификации пациента через ЕСИА и экстренным характером помощи при оказании СМП;
2) правовая неопределенность в вопросе распределения ответственности между участниками телемедицинского взаимодействия (диспетчер, консультант, выездная бригада);
3) отсутствие четких временных регламентов и клинических алгоритмов, без которых формальное разделение консультаций на экстренные и неотложные теряет практический смысл;
4) отсутствие легализации формата виртуального распределенного консультативного центра, где врачи работают удаленно (в том числе из дома), препятствует внедрению гибких организационных моделей, необходимых для эффективной круглосуточной работы службы СМП.
Преодоление представленных барьеров требует системного подхода, предполагающего разработку специального подзаконного акта, регулирующего применение ТМТ в деятельности СМП на территории России. Сбалансированное регулирование позволит в полной мере реализовать потенциал телемедицинских технологий для спасения жизни и здоровья граждан Российской Федерации.
Список литературы
1. Артамонова А.Н. Проблемы определения предмета прокурорского надзора за деятельностью органов предварительного следствия по уголовным делам о ятрогенных преступлениях, совершенных с использованием технологий телемедицины / А.Н. Артамонова // Вестник Самарского юридического института. 2023. N 3 (54). С. 117 - 120. DOI: 10.37523/SUI.2023.54.3.019. EDN: MIVITI.
2. Вавилова Е.М. Развитие правового регулирования телемедицины в Российской Федерации / Е.М. Вавилова, М.В. Демченко // Медицинское право. 2020. N 1. С. 48 - 51. EDN: KFGBUF.
3. Винокурова М.А. О применении системного подхода в правовом регулировании телемедицинских технологий / М.А. Винокурова, Т.В. Пашнина // Журнал российского права. 2022. Т. 26. N 6. С. 126 - 139. DOI: 10.12737/jrl.2022.066. EDN: TSZRMX.
4. Владзимирский А.В. Распределение ответственности за некачественное оказание медицинской помощи при использовании телемедицинских технологий / А.В. Владзимирский, С.П. Морозов, М.С. Варюшин, А.В. Аронов // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2018. N 1 - 2. С. 9 - 15.
5. Джикия М.Д. Правовая природа договора оказания телемедицинских услуг: аспекты определения обязательных условий / М.Д. Джикия, В.И. Колтырин // Юридическая наука. 2024. N 3. С. 125 - 130. EDN: FCYYWW.
6. Назарова Н.А. Проблематика правового регулирования телемедицины в контексте цифровизации здравоохранения в России / Н.А. Назарова, Н.И. Валуева // Вестник Санкт-Петербургского университета. Право. 2022. Т. 13. Вып. 2. С. 360 - 377.
7. Симонян Р.З. Ответственность медицинских организаций за нарушение при оказании медицинских консультаций онлайн / Р.З. Симонян, Е.Е. Бочарова // Innova. 2023. Т. 9. N 4. С. 58 - 60. EDN: DHBQYR.
8. Шадеркин И.А. Барьеры телемедицины и пути их преодоления / И.А. Шадеркин // Российский журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2022. Т. 8. N 2. С. 59 - 76. - DOI: 10.29188/2712-9217-2022-8-2-59-76. EDN: SOXZRL.
9. Рыкалина О.А. Правовые аспекты регулирования телемедицинских платформ в эпоху цифровизации здравоохранения / О.А. Рыкалина, И.В. Жигалова // Цифровая экономика и онлайн-образование: ключевые тренды и препятствия: мат-лы V Междунар. науч.-практ. конф., Екатеринбург, 20 мая 2025 г. Екатеринбург: Уральский государственный экономический университет, 2025. С. 100 - 103. EDN: UTLGCU.
Наша компания оказывает помощь по написанию курсовых и дипломных работ, а также магистерских диссертаций по предмету Информационное право, предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все работы дается гарантия.
Навигация по сайту:
Контакты:
"Горячие" документы: