ЮРИСПРУДЕНЦИЯ: МАГИСТЕРСКИЕ, ДИПЛОМНЫЕ, КУРСОВЫЕ
Консультационные услуги студентам
Консультационные услуги студентам
Наша компания оказывает помощь по написанию статей по предмету Конституционное право России. Используем только актуальное законодательство, проекты федеральных законов, новейшую научную литературу и судебную практику. Предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все выполняемые работы даются гарантии
Вернуться к списку статей по юриспруденции
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В ФОКУСЕ КОНСТИТУЦИОННО-ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ
М.Н. ШАЛБЕРКИНА
Пока еще государственные структуры
далеки от осознания значимости прав и свобод человека.
О.Е. Кутафин <*>
--------------------------------
<*> Кутафин О.Е. Российский конституционализм. М.: Норма, 2008. С. 200.
Светлой памяти ученых, стоящих у истоков развития
организации отечественного здравоохранения
Присущие системе отечественного здравоохранения закономерности ставят перед органами публичной власти, организаторами управления здравоохранением, отдельными профессиональными сообществами и прежде всего юристами задачи по выработке научно обоснованных предложений по повышению уровня здоровья населения, в том числе путем совершенствования правового механизма организации оказания первичной медикосанитарной помощи, которая в соответствии с положениями Алма-Атинской декларации ВОЗ о первичной медико-санитарной помощи, принятой 12 сентября 1978 г. <1>, провозглашена основой системы охраны здоровья и является "первым уровнем контакта отдельных лиц, семьи и общины с национальной системой здравоохранения". Охрана здоровья включает в себя совокупность мер правового характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья каждого человека, предоставление медицинской помощи в случае утраты здоровья, поэтому подчинение закона праву должно в полной мере соответствовать провозглашаемым мировым сообществом общечеловеческим гуманистическим и социальным принципам, изложенным в ряде международных документов. Стоит подчеркнуть, что конвергенция отечественной системы здравоохранения в сторону принципов социальной справедливости, доступности и равенства при оказании медицинской помощи наметилась еще в прошлом столетии <2>. Конституция Российской Федерации <3> (далее - Конституция РФ), провозглашающая наше государство социальным, непосредственно закрепила эти императивы, нашедшие последующую конкретизацию и развитие в положениях Федеральных законов от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <4> (далее - Закон N 323-ФЗ), от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <5>.
--------------------------------
<1> Алма-Атинская декларация ВОЗ о первичной медико-санитарной помощи от 12 сентября 1978 г. URL: https://www.un.org/ru/documents/decl_conv/declarations/almaata78.shtml/.
<2> Шалберкина М.Н. Разграничение полномочий органов публичной власти в обеспечении оказания населению доступной и качественной медицинской помощи: дис. ... канд. юрид. наук. М., 2024. 220 с.
<3> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020). URL: http://www.pravo.gov.ru/.
<4> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
<5> Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2010. N 49. Ст. 6422.
Сегодня государство уделяет особое внимание развитию и совершенствованию современных медицинских технологий, однако прослеживается отход традиционного здравоохранения, влекущий за собой осуществление подмены приоритетов, поскольку логично выстроенная рабочая система ПМСП сказывается на эффективной организации медицинской помощи в целом. На фоне затянувшегося реформирования отечественной системы здравоохранения наметились отдельные деструктивные процессы, возникло недоверие пациентов к организаторам управления здравоохранением, перерастающее в недоверие к медицинским работникам. Обратимся к правовой оценке проводимых реформ, позиционируемых в качестве совершенствования системы первичного звена здравоохранения.
Стоит обратить внимание на отдельные несовершенства законодательных основ организации ПМСП (ст. 33 Закона N 323-ФЗ). В юридической литературе отмечается, что "в ранее действующем законодательстве в сфере здравоохранения первичная медико-санитарная помощь не подразделялась на первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь и первичную специализированную медико-санитарную помощь. Не знают такой классификации международные стандарты организации охраны здоровья" <6>. Действующий отраслевой Закон N 323-ФЗ отходит от традиционной теории организации здравоохранения и приведенную выше классификацию закрепляет в законодательстве, разграничивая виды ПМСП между собой субъектным составом лиц, оказывающих ПМСП. А с 1 сентября 2024 г. ч. 4 - 5 Закона N 323-ФЗ, содержащие отличительные признаки видов ПМСП, и вовсе утратили силу <7>, что привело не только к сложностям восприятия нормативного текста, но и к проблемам правоприменительной практики. Закон должен работать в интересах общества, однако исследуемые новеллы усугубили права отдельных медицинских работников, создав препятствия в получении с 1 января 2023 г. специальных страховых выплат <8>, размер которых варьируется от 11 000 до 50 000 руб. Право на специальные страховые выплаты врачам и работающему с ними среднему медицинскому персоналу теперь ставится в зависимость от следующих условий: оказания ПМСП по поводу заболеваний или с профилактической целью, включая проведение исследований по территориально-участковому принципу прикрепленному населению, и осуществления диспансерного наблюдения за гражданами по основному заболеванию. Согласно пункту 5 ч. 1 ст. 72 Закона N 323-ФЗ медицинские работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе на стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности. Несовершенство исследуемой нормы права привело к ряду социальных споров, разрешаемых в судебном порядке и зачастую отказом <9>.
--------------------------------
<6> Шалберкина М.Н. Совершенствование законодательства в сфере здравоохранения: путь к решению проблем или их образованию // Конституционное и муниципальное право. 2025. N 4. С. 60 - 64.
<7> Федеральный закон от 8 августа 2024 г. N 290-ФЗ "О внесении изменений в статьи 44 и 46 Федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
<8> Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2022 г. N 2568 "О дополнительной государственной социальной поддержке медицинских работников медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного медицинского страхования либо территориальных программах обязательного медицинского страхования" (вместе с Правилами осуществления Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации специальной социальной выплаты отдельным категориям медицинских работников медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного медицинского страхования либо территориальных программах обязательного медицинского страхования) // СЗ РФ. 2023. N 3. Ст. 560.
<9> См., например, Определение Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 3 июля 2025 г. N 88-11073/2025 (УИД 24RS0048-01-2024-005071-09) // СПС "КонсультантПлюс". Документ опубликован не был; Определение Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 12 февраля 2026 г. N 88-2999/2026 (УИД 56RS0023-01-2025-001186-80) // СПС "КонсультантПлюс". Документ опубликован не был; Определение Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 12 февраля 2026 г. N 88-3799/2026 (УИД 73RS0013-01-2025-001911-47) // СПС "КонсультантПлюс". Документ опубликован не был.
Организаторами здравоохранения позиционируется, что "врач-терапевт или врач общей практики - это главный человек в поликлинике" <10>. Но кто же об этом спорит? Здесь же помечается, что "существует еще помощник врача - специалист со средним медицинским образованием, который сопровождает пациентов с хроническими заболеваниями, следит за своевременным приемом последними лекарств и иных медицинских назначений" <11>. А каково с юридической точки зрения сущностное содержание сложносоставного термина "врач общей практики" и в чем отличие данного субъекта медицинской деятельности от участкового врача? Квалификационные требования к врачу общей практики закреплены в положениях Приказа Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н <12> (далее - Приказ N 541н). В его должностные обязанности входят: амбулаторный прием и посещения на дому, оказание неотложной помощи, проведение комплекса профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, содействие в решении медико-социальных проблем семьи, а также составление плана лабораторного, инструментального обследования, интерпретация результатов лабораторных анализов, осуществление дальнейшего наблюдения при наиболее распространенных заболеваниях и пр. При этом в разделе "Должен знать" вышеупомянутого Приказа N 541н приведен широкий перечень нормативных правовых актов регулирования осуществления медицинской деятельности, но нет ни малейшего упоминания о медицинских стандартах, под которыми, согласно Приказу Минздрава РСФСР от 16 октября 1992 г. N 277 <13>, понимается система знаний, навыков и условий, определяющая возможности обеспечения необходимого уровня оказания медицинской помощи каждому гражданину РФ в соответствии с программами по охране здоровья (федеральными и территориальными), утвержденными в установленном порядке. Получается, что юридически федеральные медицинские стандарты, являющиеся нормативными актами, существуют, однако, чтобы внедрить их в клиническую практику конкретного медицинского учреждения, их нужно прежде всего переработать, затем довести до врачей, которые будут применять их на практике. Получается, что в понимание термина "врач общей практики" и организаторами здравоохранения, и собственно самими врачами, исходя из их действий на примере пациентов с хроническими заболеваниями, вкладывается совсем другой смысл.
--------------------------------
<10> Старшинин А. Амбулаторная помощь: новая парадигма развития // Научно-практический журнал "Московская медицина". 2023. N 1 (53). С. 24.
<11> Там же.
<12> Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" // СПС "КонсультантПлюс".
<13> Приказ Минздрава РСФСР от 16 октября 1992 г. N 277 "О создании системы медицинских стандартов (нормативов) по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации" (вместе с Временным положением "О медицинских стандартах (нормативах) в системе медицинского страхования") // СПС "КонсультантПлюс". Документ опубликован не был.
С юридической точки зрения для достижения приоритетных направлений здравоохранения, в том числе на уровне первичного звена здравоохранения, необходимо смещение центра тяжести на главный институт ПМСП - общую врачебную практику, что, следовательно, повысит роль статуса врача общей практики в общественном сознании. В настоящее время на примере медицинского обслуживания, организованного в Москве, амбулаторное посещение врача общей практики пациентом сводится к тому, что последний надиктовывает врачу, какие анализы ему стоит назначить, а врач, в свою очередь, думает не о здоровье пациента, а о допустимых мерах возможностей (не выходят ли они за рамки системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС)). С юридической точки зрения принятие любых решений в системе здравоохранения должно соотноситься с конституционными основами и общими принципами охраны здоровья граждан. Руководствуясь вышеназванными положениями Приказа N 541н, врач общей практики, в отличие от участкового врача, не только обязан направлять пациента на госпитализацию (1 раз в год), но и принимать меры по облегчению боли у пациентов путем воздействия на обычные синдромальные состояния пациентов (головные боли, боли в ушах, животе, гипертензия, инфекции, кашель и пр.). Несмотря на то что законодатель в п. 4 и 5 ст. 46 Закона N 323-ФЗ разграничивает смежные понятия "диспансеризация" и "диспансерное наблюдение", в медицинской практике они фактически приравниваются к единому целому, причем и организаторами здравоохранения, и участковыми врачами. Диспансерное наблюдение - это не диспансеризация, это ведение обследования лиц, страдающих хроническими заболеваниями, это контроль приема назначенных лекарственных препаратов.
Только такая организация ПМСП будет способствовать достижению реализации конституционного принципа доступности медицинской помощи, пока же оказание ПМСП сводится к подсчету врачом допустимых объемов медицинской помощи, предоставляемой в рамках ОМС, а не выявлению и предупреждению заболеваний.
Несмотря на то что сложносоставной принцип преемственности, непрерывности и этапности медицинской помощи не нашел закрепления в федеральном отраслевом законодательстве, из этого не следует, что он не выделяется в системе единых принципов организации здравоохранения. В юридической науке отмечается, что "суть данного принципа в учете государственными органами и должностными лицами, организациями здравоохранения принимаемых управленческих решений, организации оптимальной по срокам, решаемым задачам маршрутизации пациента исходя из его интересов по сохранению, поддержанию здоровья и жизни" <14>. Руководствуясь отдельными положениями регионального опережающего нормотворчества, в частности Законом Белгородской области от 1 марта 2019 г. N 361 "О развитии семейной медицины в Белгородской области" <15>, непрерывность медицинской помощи обеспечивается путем ее долгосрочного, непрерывного комплексного оказания врачом на всех возрастных этапах жизни пациента, основанного на постоянном контакте пациента и врача; организацией и контролем лабораторного и инструментального обследования; организацией совместно с органами социальной защиты медико-социальной помощи социально незащищенным группам населения; постоянным наблюдением за состоянием здоровья пациента в процессе оказания первичной медико-санитарной помощи. С авторской точки зрения, преемственность и непрерывность медицинской помощи - это прежде всего ее рациональная организация, заключающаяся в вербальной коммуникации, своевременном заполнении и передаче выписных эпикризов, описании результатов диагностических исследований от одного учреждения здравоохранения другому, в том числе с использованием электронного взаимодействия, способствующая достижению конституционных целей охраны здоровья граждан. Нарушение преемственности медицинской помощи ведет к дефектам организации оказания медицинской помощи.
--------------------------------
<14> Мохов А.А. Принципы правового регулирования государственной модели национального здравоохранения // Актуальные проблемы российского права. 2021. Т. 16. N 3 (124). С. 87.
<15> Закон Белгородской области от 1 марта 2019 г. N 361 "О развитии семейной медицины в Белгородской области" // СПС "Гарант".
В настоящее время институт преемственности не только между ПМСП и иными видами медицинской помощи, но и между различными уровнями системы здравоохранения переживает не лучшие времена. Руководствуясь базовыми принципами охраны здоровья, закрепленными в гл. 2 Закона N 323-ФЗ, оказание ПМСП должно быть сосредоточено в пределах конкретной населенной территории (микрорайоне, муниципальном образовании) и на проживающих в нем гражданах. Здесь речь идет о построении рабочей системы маршрутизации пациентов в медицинские организации путем распределения потоков при обращении в нее. На примере одного из административных округов Москвы можно продемонстрировать организацию распределения потока пациентов. После посещения участкового терапевта исключительно по предварительной записи пациенту выдается электронное направление на консультацию в специализированный консультативно-диагностический центр, объединенный с центрами здоровья, в который стекаются пациенты из других административных центров Москвы, либо в консультативно-диагностический центр федерального учреждения здравоохранения. Для того чтобы воспользоваться этим направлением, пациенту необходимо предварительно записаться, позвонив по телефону. Для примера - записи на ультразвуковое исследование в Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова, Московский городской сурдологический центр доступны за 2 месяца. Пройдя назначенное исследование, пациент повторно идет на прием к участковому терапевту. Многим заболеваниям свойственно прогрессировать, таким образом, цели ПМСП по раннему выявлению заболеваний, их предупреждению не достигаются.
Литература
1. Кутафин О.Е. Российский конституционализм / О.Е. Кутафин. Москва: Норма, 2008. 542 с.
2. Мохов А.А. Принципы правового регулирования государственной модели национального здравоохранения / А.А. Мохов // Актуальные проблемы российского права. 2021. Т. 16. N 3 (124). С. 85 - 96.
3. Старшинин А. Амбулаторная помощь: новая парадигма развития / А. Старшинин // Научно-практический журнал "Московская медицина". 2023. N 1 (53). С. 24 - 48.
4. Шалберкина М.Н. Совершенствование законодательства в сфере здравоохранения: путь к решению проблем или их образованию / М.Н. Шалберкина // Конституционное и муниципальное право. 2025. N 4. С. 60 - 64.
5. Шалберкина М.Н. Разграничение полномочий органов публичной власти в обеспечении оказания населению доступной и качественной медицинской помощи: диссертация кандидата юридических наук / М.Н. Шалберкина. Москва, 2024. 220 с.
Наша компания оказывает помощь по написанию курсовых и дипломных работ, а также магистерских диссертаций по предмету Конституционное право России, предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все работы дается гарантия.
Навигация по сайту:
Контакты:
"Горячие" документы: