ЮРИСПРУДЕНЦИЯ: МАГИСТЕРСКИЕ, ДИПЛОМНЫЕ, КУРСОВЫЕ
Консультационные услуги студентам
Консультационные услуги студентам
Наша компания оказывает помощь по написанию статей по предмету Уголовное право. Используем только актуальное законодательство, проекты федеральных законов, новейшую научную литературу и судебную практику. Предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все выполняемые работы даются гарантии
Вернуться к списку статей по юриспруденции
НЕВИНОВНОЕ ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА В МЕДИЦИНСКОЙ СФЕРЕ: УГОЛОВНО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
П.Г. ГАБАЙ
При оказании медицинской помощи используются стандарты, медицинские средства и технологии, которые в целом считаются безопасными и не имеющими серьезных недостатков. Однако в подобных ситуациях перед врачом встает целый ряд специфических задач, включая определение показаний к вмешательству, оценку потенциальной пользы и риска для здоровья пациента, учет его индивидуальных особенностей и др. В этих условиях врач всегда должен осознавать, что любое его профессиональное действие или бездействие, обсуждаемое или уже проводимое, может при определенных субъективных и объективных обстоятельствах нанести вред пациенту. Зачастую причинение вреда пациенту является результатом непреступных деяний медицинских работников, однако на практике даже экспертам бывает сложно отличить их от преступных.
В последние годы резко увеличилось число резонансных дел, связанных с причинением вреда здоровью пациента, неоказанием либо ненадлежащим оказанием медицинской помощи, что подчеркивает остроту этой проблемы.
Тема невиновного причинения вреда является сложной и многогранной, поскольку напрямую затрагивает интересы медицинского сообщества, но в юридической литературе и на нормативно-правовом уровне она проработана недостаточно, а в судебной практике вызывает сложности.
В настоящем исследовании подробно рассмотрим научно-теоретические и практические аспекты невиновного причинения вреда в медицинской сфере и предложим наши практические рекомендации.
1. Невиновное причинение вреда при оказании медицинской помощи как вид непреступного деяния
В Общей части Уголовного кодекса закреплены правовые институты, определяющие границы уголовно-правового регулирования. Речь идет о нормах, предусматривающих обстоятельства, исключающие преступность деяния и уголовную ответственность. В научной литературе такие обстоятельства рассматриваются как предусмотренные законом ситуации, внешне сходные с преступными деяниями, однако при наличии определенных, строго установленных условий исключающие наступление уголовной ответственности <1>, <2>.
--------------------------------
<1> См., напр.: Дорогин Д.А. Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2013. С. 6.
<2> См.: Ившин И.В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности // Медицинское право. 2006. N 1.
Относительно уголовной ответственности медицинских работников в научных исследованиях подчеркивается "необходимость применения потенциала общих уголовно-правовых норм" <3> и важность изучения правовых механизмов, гарантирующих защиту врача от объективного вменения в случае совершения непреступного деяния <4>.
--------------------------------
<3> Медицинское уголовное право: Монография / коллектив авторов; отв. ред. д. ю. н., проф. А.И. Рарог. М., 2022.
<4> См.: Пикуров Н. Риски медицинского вмешательства: уголовно-правовые аспекты // Уголовное право. 2018. N 3. С. 86 - 92.
Непреступными в уголовном праве называют деяния, которые не содержат всех признаков состава преступления и не имеют уголовно-правовых последствий, хотя и могут причинять вред охраняемым уголовным законом общественным отношениям. В тех случаях, когда непреступность определяется отсутствием одного из обязательных признаков состава преступления, характеризующего субъективную сторону, речь может идти о невиновном причинении вреда (ст. 28 УК РФ) <5>.
--------------------------------
<5> За рамками настоящего исследования оставлены другие обстоятельства, исключающие уголовную ответственность: крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ) и обоснованный риск (ст. 41 УК РФ).
Невиновное причинение вреда чаще всего упоминается в юридической науке как "казус" <6> или "случай".
--------------------------------
<6> Уголовное право России. Части Общая и Особенная: Учебник / коллектив авторов; под ред. д. ю. н., проф. А.В. Бриллиантова. 3-е изд., перераб. и доп. М., 2021.
Нормы, регулирующие невиновное причинение вреда, закреплены в ст. 28 Уголовного кодекса РФ. Предусмотрены три различных основания, при наличии которых исключается признак вины:
- если лицо не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) (ч. 1 ст. 28 УК РФ);
- если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть (ч. 1 ст. 28 УК РФ);
- если лицо хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам (ч. 2 ст. 28 УК РФ).
Анализ содержания норм ст. 28 УК РФ позволяет обнаружить как объективные, так и субъективные факторы, вследствие которых лицо не осознавало общественную опасность деяния, не предвидело общественно опасные последствия либо не могло предотвратить их наступление.
Часть 1 ст. 28 УК РФ устанавливает субъективное основание невиновности причинения вреда. Оно связано с осознанием субъектом общественной опасности своего действия или бездействия и отражает его психическое отношение к деянию. Речь идет исключительно о "добросовестном заблуждении" <7>, когда лицо было уверено в правильности своих действий и не имело оснований считать по-другому. Это означает, что медицинский работник, выполняя профессиональные обязанности, был убежден в правомерности своих действий, но в силу оправданных субъективных причин допустил ошибку. Вместе с тем отметим, что оправданность этих субъективных причин всегда обусловлена объективными обстоятельствами. Добросовестное заблуждение может проявляться, например, в постановке ошибочного диагноза и выборе лечения при атипичном течении болезни или стертых симптомах или использовании неактуальных методик, о недостаточной эффективности которых врач не был и не мог быть информирован, и др.
--------------------------------
<7> Батюкова В.Е. Об ответственности врачей за допущенные ошибки // Государственная служба и кадры. 2019. N 1. С. 108 - 110.
В качестве объективных причин невиновного причинения вреда в рамках медицинской деятельности могут выступать факторы, не связанные непосредственно с действиями и личностными характеристиками субъекта. Эти обстоятельства обусловливают невозможность достижения ожидаемого положительного результата оказанной медицинской помощи в результате воздействия внешних условий. В ч. 1 ст. 28 УК РФ к таким условиям отнесены ситуации, когда лицо по обстоятельствам дела не должно было или не могло предвидеть возможность наступления общественно опасных последствий. В научной литературе непредвиденный неблагоприятный исход при оказании медицинской помощи принято называть несчастным случаем <8>. Вариантами несчастного случая могут быть:
- анафилактический шок на лекарственный препарат, назначенный и введенный с соблюдением правил;
- рефлекторная смерть при проведении тех или иных диагностических или лечебных процедур <9>;
- неблагоприятные исходы при медицинских манипуляциях, которые оказались несовместимыми с индивидуальными особенностями организма (нестандартным расположением органов), и др.
--------------------------------
<8> См., напр.: Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л.: Медицина, 1966. 196 с.
<9> См.: Повзун С.А. Дефект медицинской помощи или несчастный случай? // Медицинское право. 2017. N 4.
Часть 2 ст. 28 УК РФ к объективным факторам относит также ситуации, когда психофизиологические качества медицинского работника не соответствуют требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. В юридической науке данное основание именуется псиказусом <10>, <11>, <12>. Этот термин охватывает ситуации, когда психофизиологические особенности индивида становятся объективным препятствием для предотвращения вреда, несмотря на осознание потенциальной опасности.
--------------------------------
<10> См., напр.: Машкова А.В. Уголовно-правовой аспект невиновного причинения вреда при осуществлении медицинской деятельности // Медицинское право. 2023. N 3.
<11> См.: Данилов Е.О. Юридическая квалификация дефектов медицинской помощи // Актуальные проблемы российского права. 2021. N 5.
<12> См.: Теслицкий И.В. Невиновное причинение вреда по психофизиологическому основанию в уголовном праве: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Ставрополь, 2004. С. 6.
Внешние обстоятельства, создающие объективно неблагоприятные условия для выполнения медицинским работником своих обязанностей, могут существенно ограничивать его возможности в реализации профессионального волевого выбора. Примером таких условий может быть пандемия COVID-19, в ходе которой чрезмерная нагрузка на систему здравоохранения привела к снижению качества медицинской помощи и негативным исходам лечения у некоторых пациентов. В качестве подобных внешних обстоятельств отмечают и отсутствие необходимого медицинского оборудования или лекарственных препаратов, а также действия самого пациента, которые препятствуют оказанию медицинской помощи, например отказ от госпитализации или несоблюдение врачебных рекомендаций.
Причинение вреда в рамках медицинской деятельности нередко связано с нервно-психическими перегрузками, которые могут возникать вследствие физического истощения, болезненного состояния, эмоционального перенапряжения, страха или состояния растерянности врача. Эти факторы значительно влияют на профессиональную деятельность, существенно снижая способность медицинского работника к объективной оценке клинической ситуации и оперативному принятию решений.
Учет объективных и субъективных факторов играет решающую роль в правовой оценке действий медицинских работников, особенно в контексте определения вины за причинение вреда в рамках профессиональной деятельности. Однако на практике суды не используют в должной степени возможности экспертной оценки обстоятельств, которые могли повлиять на состояние медицинских работников. Представляется, что судебно-медицинская экспертиза в таких случаях должна выявлять объективные причины, исключающие вину, и обеспечивать тем самым справедливую оценку действий врача (необходимые в данном случае вопросы для исследования в рамках СМЭ перечислены нами в выводах и рекомендациях).
2. Проблемы установления казуса (невиновного причинения вреда)
Невиновное причинение вреда как уголовно-правовая категория тесно связано с фундаментальным принципом вины. Вина в уголовном праве - это психическое отношение лица к совершаемому общественно опасному действию или бездействию и его последствиям, выражающееся в форме умысла или неосторожности.
Наибольшую сложность в правоприменительной практике представляет необходимость определения границ между казусом (невиновным причинением вреда) и преступной небрежностью как формой неосторожной вины (см. Табл. 1).
Таблица 1
|
Невиновное причинение вреда |
Виновное деяние в форме неосторожности |
||
|
Казус (ч. 1 ст. 28 УК РФ) |
Казус (псиказус) (ч. 2 ст. 28 УК РФ) |
Легкомыслие (ч. 2 ст. 26 УК РФ) |
Небрежность (ч. 3 ст. 26 УК РФ) |
|
Невиновное деяние |
Виновное деяние |
Виновное деяние |
|
|
Врач назначил лекарственный препарат в соответствии с инструкцией по применению с учетом показаний/противопоказаний и других параметров применения. У пациента произошла непредсказуемая индивидуальная реакция организма, пациент умер. Врач не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий (летального исхода) и по обстоятельствам дела не должен был или не мог их предвидеть (был собран подробный анамнез, проведена диагностика, лекарственный препарат назначен в строгом соответствии с инструкцией) |
Врач назначил лекарственный препарат в соответствии с инструкцией по применению с учетом показаний/противопоказаний и других параметров применения. У пациента произошла непредсказуемая индивидуальная реакция организма, пациент умер. Врач предвидел возможности наступления общественно опасных последствий (летального исхода), так как пациент, пренебрегая рекомендациями врача, покинул лечебное учреждение сразу после введения препарата, в связи с чем врач не мог предотвратить последствия |
Врач назначил лекарственный препарат без учета имеющихся у пациента противопоказаний (астма, другие аллергические проявления). У пациента случился анафилактический шок, пациент умер. Врач предвидел возможный исход, однако полагал, что он вряд ли возможен (низкая статистика таких побочных явлений) + самонадеянно рассчитывал на его предотвращение. Полагал, что даже в случае наступления анафилактического шока сможет снять приступ, однако достаточных оснований для такого самонадеянного расчета не было (отсутствовали как соответствующие средства, так и навыки действия в подобных ситуациях) |
Врач назначил лекарственный препарат, не собрав информацию об имеющихся у пациента противопоказаниях (астма, другие аллергические проявления). У пациента случился анафилактический шок, пациент умер. Врач не предвидел возможный исход, однако должен был и мог предвидеть при должной внимательности и предусмотрительности (должен был и мог собрать анамнез жизни и выяснить информацию про имеющиеся у пациента противопоказания) |
Это связано с тем, что в обоих случаях отсутствует предвидение субъектом возможности наступления общественно опасных последствий. Но при этом ключевой критерий определения небрежности как формы вины в совершении уголовного преступления предполагает, что лицо при должной внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть общественно опасные последствия.
Таким образом, для признания небрежности как формы вины необходима оценка как объективных обязанностей субъекта, так и субъективных возможностей их исполнения в конкретных условиях <13>.
--------------------------------
<13> См.: Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации (постатейный; издание одиннадцатое, перераб. и доп.) / коллектив авторов; под ред. д. ю. н. Г.А. Есакова. М.: Проспект, 2023.
Объективный критерий небрежности заключается в обязанности субъекта предвидеть общественно опасные последствия своих действий или бездействия и определяется должностными или профессиональными обязанностями, установленными нормативными правовыми актами, а также правилами предосторожности, сложившимися в рамках общественного взаимодействия в конкретной сфере.
Субъективный критерий предполагает анализ возможности субъекта предвидеть общественно опасные последствия своего поведения и учитывает прежде всего индивидуальные особенности лица (например, уровень профессиональных знаний, опыта и квалификации), а также обстоятельства конкретной ситуации.
Казус отличается от небрежности "отсутствием одного либо обоих критериев" <14>, характеризующих эту форму вины. Поэтому на практике установление казуса требует тщательного анализа ситуации и четкого понимания отношения к ней медицинского работника: должен ли он был предвидеть противоправные последствия своего действия или бездействия, и если должен, то мог ли при данных условиях выполнить свою обязанность по предвидению возможных последствий.
--------------------------------
<14> Рарог А.И. Вина в советском уголовном праве: Монография / науч. ред. Б.В. Здравомыслов. М.: Проспект, 2018. С. 136.
3. Уровень квалификации медицинского работника как критерий установления вины
Обязанность предвидеть нежелательные последствия вытекает из должностных инструкций и других нормативно-правовых документов, которые определяют компетенцию медицинского работника. А предпосылкой для возможности предвидеть негативные последствия при ненадлежащем оказании медицинской помощи принято считать наличие образования соответствующего профиля. Профессиональное медицинское знание подразумевает, что врач знаком со всеми правилами оказания профессиональной медицинской помощи. Если лицо отклоняется от стандартных требований, то оно "начинает осознавать общую противоправность поведения и предвидеть возможность развития неблагоприятного исхода для здоровья пациента" <15>. Отметим, в 2011 - 2024 гг. сложилась судебная практика привлечения медицинских работников к уголовной ответственности по ст. 238 УК: ненадлежащее оказание медицинской помощи квалифицировалось как совершенное с косвенным умыслом <16>, <17>.
--------------------------------
<15> Воронин В.Н. Казус при дефектах оказания медицинской помощи и его уголовно-правовая оценка // Вестник РПА. 2020. N 4. С. 60.
<16> См.: Опасно для медиков, или Оказание небезопасных услуг по ст. 238 УК РФ (обзор практики) // Факультет медицинского права. URL: https://kormed.ru/baza-znaniy/opasno-dlya-medikov-ili-okazanie-nebezopasnyh-uslug-po-st-238-uk-rf-obzor-praktiki/ (дата обращения: 24.02.2025).
<17> Ограничение видов умысла при совершении данного деяния высший судебный орган отрицает. См.: пункт 6 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25 июня 2019 г. N 18 "О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации" // СПС "Гарант".
С 28 декабря 2024 г. ст. 238 согласно внесенному в нее примечанию не распространяется на случаи оказания медицинскими работниками медицинской помощи.
В юридической науке дискуссию вызывает вопрос о том, можно ли считать основанием для признания невиновного причинения вреда недостаточный уровень знаний, профессионального опыта и низкую квалификацию медицинского работника.
Согласимся с авторами, которые считают, что владение определенным комплексом знаний применительно к лицам, осуществляющим профессиональную деятельность, является не правом, а их обязанностью <18>. Отсутствие необходимого знания и опыта проведения той или иной манипуляции не исключает возможности предвидеть негативные последствия, если медицинский работник был обязан их предвидеть. Например, оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, в том числе при анафилактическом шоке, является обязательной программой обучения врачей и среднего медперсонала. В каждом отделении больницы имеется необходимый набор средств для борьбы с анафилактическим шоком с подробной инструкцией по применению. Все медицинские работники обязаны знать и уметь принять необходимые меры для купирования анафилактического шока, независимо от своего опыта работы. Если медицинский работник в такой ситуации нарушает правила оказания экстренной медицинской помощи, потому что не знает их или забыл, он не может ссылаться в пользу своей невиновности на то, что не обладал нужной квалификацией или опытом и потому не мог предвидеть возможные опасные последствия своих действий. При таких обстоятельствах его действие или бездействие будет квалифицировано как преступное деяние, совершенное по небрежности.
--------------------------------
<18> См.: Хавжокова М.М., Хавжокова З.Б., Бейтуганова З.Х., Зумакулова З.А. Невиновные действия медицинских работников // Вопросы экономики и права. 2017. N 103. С. 38 - 42.
Вместе с тем отсутствие определенного знания у медицинского работника может повлечь и невиновное причинение вреда, но только в тех случаях, когда лицо не должно было иметь эти знания, не могло или не было обязано предвидеть возможность наступления конкретных общественно опасных последствий. Речь может идти, например, о ситуациях, когда в силу объективной необходимости или чрезвычайных обстоятельств медицинский работник вынужден оказывать помощь не по своей специальности. Так, акушер не обязан диагностировать патологию беременности, поскольку не обладает знаниями врача, и в связи с этим не должен предвидеть негативные последствия своих действий или бездействия. Предвидение неблагоприятного исхода в таком случае является обязанностью врача.
Приведем пример из судебной практики. Суд апелляционной инстанции отменил обвинительный приговор фельдшеру участковой службы в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, руководствуясь ст. 28 УК РФ. В качестве обстоятельств, исключающих вину медицинского работника, суд указал на нетипичное развитие заболевания у пациента, которое было осложнено предшествующей пневмонией, и на отсутствие у фельдшера реальной возможности ознакомиться с медицинской картой пациента до осмотра. Отмечается, что в тот день после завершения приема пациентов в поликлинике фельдшеру было поручено оказание помощи по вызовам 25 больным детям на территории разных участков. Дополнительно суд учел уровень квалификации фельдшера, имеющего среднее медицинское образование, что предполагает диагностику преимущественно типичных клинических случаев <19>.
--------------------------------
<19> См.: Апелляционный приговор Ивановского областного суда от 29 января 2021 г. по делу N 22-5/2021(22-2435/2020) // СПС "КонсультантПлюс".
Отметим, что знания, необходимые для различных медицинских специальностей, определены в том числе профессиональными стандартами. Если профессиональные знания конкретного медицинского работника ограничены и когда в определенных обстоятельствах он понимает, что у него нет необходимых знаний для надлежащей оценки конкретного случая, он обязан привлечь к обследованию и лечению пациента иных компетентных специалистов <20>, а в сложных и спорных случаях - инициировать консилиум врачей или обратиться к врачебной комиссии. Поэтому при установлении медицинского казуса необходимо не только установить объем профессиональных знаний медицинского работника, но и выяснить, соответствует ли он специфике оказания помощи и особенностям конкретного случая, требовалось ли привлечение других специалистов в процессе диагностики и лечения и была ли у медицинского работника такая возможность в конкретное время и в конкретном месте.
--------------------------------
<20> См.: Нагорная И.И. Неосторожность медицинского работника при причинении вреда здоровью или смерти пациенту // Российский юридический журнал. 2017. N 4. С. 81 - 90.
4. Особенности установления несчастного случая
Если наличие соответствующего специфике конкретного случая объема профессиональных знаний входило в обязанности медицинского работника, но он по каким-то причинам не смог предвидеть неблагоприятные последствия своих действий или бездействия, для установления медицинского казуса надлежит выяснить, "можно ли несоблюдение такой обязанности рассматривать как исключительный случай, происшедший по не зависящим от специалиста обстоятельствам, которые он не мог предвидеть" <21>.
--------------------------------
<21> Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М.: Юридическая литература, 1970. С. 83.
Речь идет о несчастных случаях, при которых в соответствии с ч. 1 ст. 28 УК РФ с достоверностью должна быть установлена объективная невозможность или неэффективность использования диагностических и лечебных мер, применимых обычно в подобных ситуациях. В таких случаях неблагоприятный исход определяется воздействием случайных, внешних факторов и не может быть результатом действий или бездействия медицинского работника, которые "сами по себе с точки зрения уровня развития современной медицинской науки были верны" <22>.
--------------------------------
<22> Хоменко А.Н. Уголовно-правовая оценка деяний, совершаемых при оказании медицинской помощи // Сибирское юридическое обозрение. 2020. N 2. С. 47.
В качестве примера можно привести патологические состояния особо сложного генеза, в развитии которых наряду с качеством оказанной медицинской помощи значительную роль играют его осложнения, что не позволяет считать их эквивалентами нозологических форм: случаи остановки сердца в ходе операции или в раннем послеоперационном периоде, "стрессовые" и/или дисциркуляторно-гипоксические эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, возникающие при длительных и объемных хирургических вмешательствах, и др. <23>. Так, суд апелляционной инстанции установил, что врач при проведении хирургического вмешательства не имел и не мог иметь объективной возможности знать о патологическом состоянии нижней полой вены пациента и о повышенном риске повреждения указанного сосуда при выполнении стандартных манипуляций, связанных с разделением окружающих тканей. В результате данного состояния возникли осложнения, потребовавшие длительных мероприятий для остановки кровотечения, и пациент скончался <24>. В этой ситуации хирург не мог и не должен был предвидеть общественно опасные последствия, что в соответствии со ст. 28 УК РФ исключает его вину. Для установления рассматриваемого медицинского казуса потребовалось несколько судебно-медицинских экспертиз, как и по большинству подобных дел. Если даже медицинским специалистам нередко бывает затруднительно установить степень и соотношение влияния исходной патологии и медицинского вмешательства на возникновение осложнений, то при правовой оценке таких ситуаций перед юристами встают еще более сложные задачи.
--------------------------------
<23> См.: Полковникова В.С., Егоров О.Н. Проблемы квалификации ятрогенных преступлений по субъекту и субъективной стороне // Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. 2022. N 4 (20). С. 33 - 40.
<24> См.: Апелляционное постановление Омского областного суда от 5 октября 2018 г. по делу N 22-2624/2018 // СПС "КонсультантПлюс".
Отсутствует единообразное понимание того, какой уровень знания и профессиональных качеств требуется от медицинского работника, чтобы можно было считать его ошибки добросовестными, а причинение вреда - невиновным. Это приводит к тому, что в судебной практике, как правило, в должной степени не учитываются такие факторы, как уровень профессиональной подготовки, квалификация, профессиональный опыт и иные обстоятельства, формирующие специфическое профессиональное сознание медицинского работника. При этом многие авторы обращают внимание, что "такое требование косвенно вытекает из нормативного предписания, предусмотренного ч. 1 ст. 28 УК РФ" <25>. Полагаем, что проблема квалификации действий медицинских работников в этом случае выходит за рамки уголовно-правовой плоскости и тесно связана с вопросами организации здравоохранения, включая качество медицинского образования.
--------------------------------
<25> Медицинское уголовное право. Монография...
Некоторые авторы считают, что при установлении казуса необходимо учитывать, что медицинский работник "может находиться в ситуации добросовестного отсутствия необходимого профессионального навыка или незнания новой методики оказания медицинской помощи в силу ее совершенствования по причине бурного развития медицинских технологий" <26>.
--------------------------------
<26> Воронин В.Н. Указ. соч. С. 60.
Другая точка зрения предполагает, что от любого врача ожидаются достаточный уровень клинического мышления, умение объективно оценить и логично осмыслить значение выявленных клинических данных для постановки правильного диагноза, а также понимание возможных последствий конкретных методов диагностики и лечения <27>. Объем этих требований определяется критерием общеизвестности профессионального знания и его распространенности в авторитетных источниках (профильных журналах, медицинских базах данных, клинических рекомендациях и т.п.) <28>.
--------------------------------
<27> См.: Хизриев А.А. Криминологическая характеристика ятрогенной преступности: Монография. М., 2023.
<28> См.: Абрамов А.Л. Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность медицинских работников (к итогам исследования) // Общество и право. 2017. N 2 (60). С. 47.
5. Юридическая сила клинических рекомендаций. Нестандартные ситуации при оказании медицинской помощи
В ряде исследований, напротив, оправдывается допустимость нарушения клинических рекомендаций с учетом индивидуальных особенностей пациента, поскольку данные документы, по мнению авторов, не обладают императивной силой и не могут рассматриваться в качестве критерия для определения дефектов медицинской помощи <29>. Несмотря на сложности точного применения клинических рекомендаций в нестандартных ситуациях, представленная автором точка зрения вызывает сомнения и требует более глубокого анализа.
--------------------------------
<29> См.: Иванов Н.Г. Уголовная ответственность медицинского работника за причинение вреда человеку при несоблюдении клинических рекомендаций // Медицинское право. 2023. N 2.
Несоблюдение порядков оказания медицинской помощи, стандартов оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) фактически отнесено к дефектам оказания медицинской помощи (п. 48 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда").
На сегодняшний день формально обязательность клинических рекомендаций установлена рядом нормативных правовых актов. Во-первых, профессиональные стандарты относят клинические рекомендации к документам, на основе которых врачи выполняют свои трудовые обязанности. Во-вторых, соответствие медицинской помощи клиническим рекомендациям является одним из критериев оценки качества медицинской помощи <30>.
--------------------------------
<30> См.: Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" // СПС "Гарант".
В последнее время все чаще в судебной практике отклоняются доводы о том, что клинические рекомендации не являются обязательными к исполнению. Обязательность соблюдения клинических рекомендаций была подтверждена Верховным Судом РФ <31>.
--------------------------------
<31> См.: Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 21 августа 2023 г. N 16-КГ23-23-К4 // СПС "Гарант".
В Постановлении Первого кассационного суда общей юрисдикции от 17 января 2024 г. по делу N 7У-13763/2023[77-208/2024-(77-6063/2023)] суд отклонил доводы медицинского работника, осужденного за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ), о том, что клинические рекомендации не носили обязательного характера <32>.
--------------------------------
<32> СПС "Гарант".
В Постановлении Арбитражного суда Уральского округа от 25 мая 2023 г. N Ф09-1717/23 по делу N А71-1572/2022 <33> суд указал, что доводы медицинской организации о том, что клинические рекомендации не являются нормативным правовым актом и не носят обязательного характера, противоречат ч. 4 ст. 3 Федерального закона от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций".
--------------------------------
<33> СПС "Гарант".
Таким образом, врач имеет право применять только те клинические рекомендации, которые размещены в рубрикаторе. Неутвержденные проекты не могут быть использованы при оказании медицинской помощи пациентам. В подобных случаях в соответствии со ст. 37 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" <34> (далее - Федеральный закон N 323) следует руководствоваться клиническими рекомендациями старого поколения и иными профессиональными нормами.
--------------------------------
<34> СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
В соответствии с Порядком назначения лекарственных препаратов... (утвержден Приказом Минздрава России от 24 ноября 2021 г. N 1094н) и базовыми положениями Федерального закона N 323 назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующие клинические рекомендации или стандарты медицинской помощи, возможны только при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) и по решению врачебной комиссии медицинской организации. Федеральный закон N 323 оговорок относительно медицинских вмешательств, которые отсутствуют в клинических рекомендациях, не содержит. Однако полагаем, что, если медицинское вмешательство предусмотрено иными профессиональными нормами (национальным руководством, практическими рекомендациями и т.п.), врачу стоит собрать врачебную комиссию и принять решение о проведении медицинского вмешательства коллегиально на основании ч. 2 ст. 48 Федерального закона N 323. При этом данное решение следует обосновать ссылками на научные источники.
Согласно ч. 14 ст. 37 Федерального закона N 323 клинические рекомендации нового поколения являются базой - на их основе принимаются стандарты медицинской помощи и формируется программа государственных гарантий. Но существует проблема дисгармонии законодательства, поскольку не все препараты и медицинские вмешательства попадают в стандарты медицинской помощи и программу государственных гарантий. Несмотря на такую асинхронность, полагаем, следует ориентироваться на правила, установленные ст. 37 Федерального закона N 323: медицинская помощь оказывается на основе клинических рекомендаций, а врачебная комиссия требуется лишь в случае, если назначение и применение препаратов и медицинских изделий не предусмотрены соответствующими клиническими рекомендациями или не входят в стандарты медицинской помощи.
Сложности другого порядка в правоприменительной практике представляет необходимость установления критериев невиновного причинения вреда, предусмотренных ч. 2 ст. 28 УК (наличие экстремальной ситуации или нахождение в состоянии нервно-психической перегрузки и отсутствие способности предотвратить наступление последствий в силу данных факторов). Это связано с тем, что указанные критерии сочетают в себе не только объективные факторы, но и субъективную обусловленность (психофизиологические качества лица) <35>.
--------------------------------
<35> См.: Рарог А.И. Проблемы квалификации преступлений по субъективным признакам. М., 2015. С. 110.
И если наличие экстремальной ситуации и условий нервно-психической перегрузки можно установить по фактическим обстоятельствам дела, то исследование психофизиологической основы невиновного причинения вреда может вызывать затруднения. Так, на время реакции в той или иной степени действуют различные факторы (возраст, интеллектуальные способности, общее состояние центральной нервной системы, уровень развития двигательных функций и пр.). Сбой в работе любого из этих элементов приводит к тому, что "конечный результат значительно отличается от среднего" <36>. Это означает, что оценка состояния лица должна носить сугубо индивидуальный характер и требует исключительно экспертных знаний (проведения судебно-психиатрической экспертизы, например) (см. Табл. 1).
--------------------------------
<36> Теслицкий И. Невиновное причинение вреда по психофизиологическому основанию // Уголовное право. 2008. N 3. С. 51.
Выводы и рекомендации
1. При квалификации деяний медицинских работников, совершенных в процессе оказания медицинской помощи, необходимо опираться на общие критерии невиновности, закрепленные в уголовном законе.
2. В юридической науке отсутствует единообразное понимание того, какой уровень знания и профессиональных качеств требуется от медицинского работника, чтобы можно было считать его ошибки добросовестными, а причинение вреда - невиновным при условиях, предусмотренных в ст. 28 УК РФ. Это приводит к тому, что в судебной практике в должной степени не учитываются необходимые обстоятельства, формирующие специфическое профессиональное сознание медицинского работника. Считаем, это требование должно быть закреплено на нормативно-правовом уровне.
3. Обязанность медицинского работника предвидеть нежелательные последствия при оказании медицинской помощи вытекает из нормативно-правовых документов и должностных инструкций, определяющих компетенцию медицинского работника. Наличие профильного медицинского образования обеспечивает знание стандартов оказания медицинской помощи. Отклонение от них предполагает осознание противоправности деяния и требует предвидения возможных негативных последствий для здоровья пациента. В этом случае деяние выходит за рамки казуса и становится преступным.
4. На сегодняшний день формально обязательность клинических рекомендаций установлена рядом нормативных правовых актов и была подтверждена Верховным Судом РФ. Предлагаем расширить источники доказательной медицинской практики (ст. 37 Федерального закона N 323) за счет включения "иных источников доказательной медицинской практики", так как сложившаяся клиническая практика не охватывается порядками и положениями об организации медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи. Необходимо четко определить приоритетность указанных источников, так как используемые конструкции "в соответствии", "на основе", "с учетом" создают предпосылки для некорректного и даже ошибочного правового толкования деяний медицинских работников.
5. Предлагаем в алгоритм установления медицинского казуса (невиновного причинения вреда), который будет закреплен на нормативно-правовом уровне, включить необходимость исследования в рамках СМЭ следующих вопросов:
- обладал ли медицинский работник достаточным уровнем знаний и навыков, соответствующим занимаемой должности и конкретной ситуации оказания медицинской помощи;
- не выходил ли работник за пределы своей компетенции и специализации;
- была ли необходимость и возможность привлечь более квалифицированного или профильного специалиста и воспользовался ли врач этой возможностью;
- соответствовали ли объективные условия оказания медицинской помощи требуемым по стандарту (доступное время, необходимые инструменты, оборудование, медикаменты);
- были ли соблюдены нормативные правила оказания медицинской помощи (порядки, стандарты, клинические рекомендации);
- имел ли место несчастный случай, который медицинский работник не мог или не должен был предвидеть;
- имели ли место экстремальная ситуация или условия нервно-психической перегрузки, как соотносились с этими обстоятельствами психофизиологические качества лица (возраст, интеллектуальные способности, общее состояние центральной нервной системы, уровень развития двигательных функций и проч.);
6. Проблема квалификации действий медицинских работников выходит за рамки уголовно-правовой плоскости и тесно связана с вопросами организации здравоохранения, включая качество медицинского образования, процедуры аттестации и допуска к профессии врача, а также с необходимостью непрерывного совершенствования профессиональных знаний и навыков в сфере медицины. В связи с этим предлагаем:
- упростить возможность использования новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи. Действующий порядок апробации новых медицинских технологий (ст. 36.1 Федерального закона N 323 и ряд подзаконных нормативных правовых актов) тяжеловесен и практически нереализуем. Это приводит к стагнации медицинской отрасли, а также к рискам юридической ответственности медицинских организаций и медицинских работников;
- внедрить механизм приостановления действия сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации медицинского работника в случае выявления факта причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента с обязательным направлением медицинского работника на повышение квалификации. Следует внести соответствующие изменения в Федеральный закон N 323, а также в подзаконные акты, регламентирующие допуск медицинских работников до осуществления медицинской деятельности.
Библиографический список
1. Абрамов А.Л. Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность медицинских работников (к итогам исследования) // Общество и право. 2017. N 2 (60).
2. Батюкова В.Е. Об ответственности врачей за допущенные ошибки // Государственная служба и кадры. 2019. N 1.
3. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М.: Юридическая литература, 1970.
4. Божченко А.П. О возможном консенсусе в вопросе соотношения понятий "врачебная ошибка", "дефект медицинской помощи" и "ятрогения" // Медицинское право. 2018. N 3.
5. Воронин В.Н. Казус при дефектах оказания медицинской помощи и его уголовно-правовая оценка // Вестник РПА. 2020. N 4.
6. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Н.А. Семашко. М.: Советская энциклопедия, 1928. Т. 5: Вигантол - Вывих.
7. Данилов Е.О. Юридическая квалификация дефектов медицинской помощи // Актуальные проблемы российского права. 2021. N 5.
8. Дорогин Д.А. Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2013.
9. Иванов Н.Г. Уголовная ответственность медицинского работника за причинение вреда человеку при несоблюдении клинических рекомендаций // Медицинское право. 2023. N 2.
10. Ившин И.В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности // Медицинское право. 2006. N 1.
11. Машкова А.В. Уголовно-правовой аспект невиновного причинения вреда при осуществлении медицинской деятельности // Медицинское право. 2023. N 3.
12. Медицинское уголовное право: Монография / коллектив авторов; отв. ред. д. ю. н., проф. А.И. Рарог. М.: Проспект, 2022.
13. Нагорная И.И. Неосторожность медицинского работника при причинении вреда здоровью или смерти пациенту // Российский юридический журнал. 2017. N 4.
14. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л.: Медицина. Ленингр. отделение, 1966.
15. Пикуров Н. Риски медицинского вмешательства: уголовно-правовые аспекты // Уголовное право. 2018. N 3.
16. Повзун С.А. Дефект медицинской помощи или несчастный случай? // Медицинское право. 2017. N 4.
17. Полковникова В.С., Егоров О.Н. Проблемы квалификации ятрогенных преступлений по субъекту и субъективной стороне // Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. 2022. N 4 (20).
18. Рарог А.И. Вина в советском уголовном праве: Монография / науч. ред. Б.В. Здравомыслов. М.: Проспект, 2018.
19. Рарог А.И. Проблемы квалификации преступлений по субъективным признакам. М.: Проспект, 2015.
20. Теслицкий И. Невиновное причинение вреда по психофизиологическому основанию // Уголовное право. 2008. N 3.
21. Теслицкий И.В. Невиновное причинение вреда по психофизиологическому основанию в уголовном праве: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Ставрополь, 2004.
22. Тимофеев И.В. Дефект медицинской помощи: проблемы и пути правовой формализации понятия // Медицинское право. 2018. N 6.
23. Уголовное право России. Части Общая и Особенная: Учебник / коллектив авторов; под ред. д. ю. н., проф. А.В. Бриллиантова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Проспект, 2021.
24. Хавжокова М.М., Хавжокова З.Б., Бейтуганова З.Х., Зумакулова З.А. Невиновные действия медицинских работников // Вопросы экономики и права. 2017. N 103.
25. Хизриев А.А. Криминологическая характеристика ятрогенной преступности: Монография. М.: Проспект, 2023.
26. Хоменко А.Н. Уголовно-правовая оценка деяний, совершаемых при оказании медицинской помощи // Сибирское юридическое обозрение. 2020. N 2.
Наша компания оказывает помощь по написанию курсовых и дипломных работ, а также магистерских диссертаций по предмету Уголовное право, предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все работы дается гарантия.
Навигация по сайту:
Контакты:
"Горячие" документы: