О тенденции к дисбалансу в соотношении права пациента на врачебную тайну и права медицинской организации на защиту. Статьи по предмету Гражданский процесс

Наша компания оказывает помощь по написанию статей по предмету Гражданский процесс. Используем только актуальное законодательство, проекты федеральных законов, новейшую научную литературу и судебную практику. Предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все выполняемые работы даются гарантии

ЗАКАЗАТЬ

Вернуться к списку статей по юриспруденции

О ТЕНДЕНЦИИ К ДИСБАЛАНСУ В СООТНОШЕНИИ ПРАВА ПАЦИЕНТА НА ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ И ПРАВА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ЗАЩИТУ

П.Г. ГАБАЙ, А.Я. КЛЕЙМЕНОВ

Одним из достижений современного правопорядка является принцип, в соответствии с которым законодатель и суды стремятся максимально защитить права потребителя, закрепляя в законах и на практике презумпции в его интересах, распределяя бремя доказывания таким образом, чтобы даже непрофессиональный участник оборота смог защитить свои интересы, а организации не злоупотребляли своим более сильным положением. Судебная практика, в том числе Верховного Суда РФ, давно идет по пути создания правильного баланса в договорных отношениях, которые регулируются законодательством о защите прав потребителей, вне зависимости от их специфики. Это обусловлено стремлением государства к социальной справедливости и гуманности, что является прогрессивным и разумным подходом.
Однако суды, признавая одну из сторон наиболее сильной, не всегда учитывают доктрину недопустимости злоупотребления правом и феномен потребительского экстремизма. Когда возник бытовой спор, например, из-за некачественного ремонта домашней техники, защита потребителя путем перекладывания бремени доказывания качественного оказания услуг на исполнителя обоснованна. Так законодатель защищает интересы более слабой стороны (потребителя) от недобросовестных исполнителей. Когда речь идет об оказании медицинских услуг, то доказывать свою невиновность по факту оказания некачественных медицинских услуг должна медицинская организация. Однако в данном случае существующие законодательные проблемы фактически лишают медицинские организации возможности полноценно и всесторонне доказывать собственную невиновность.
При возникновении спора с пациентом медицинская организация без его согласия не вправе привлекать для исследования медицинской документации адвокатов, экспертов или иных специалистов, поскольку таковые не относятся к числу лиц, которым законодательством предоставлено право доступа к информации, составляющей врачебную тайну пациента. То есть медицинская организация лишена возможности обратиться за профессиональной оценкой возникшей конфликтной ситуации, тем самым защитив свои права и законные интересы.
Если будет возбуждено уголовное дело, адвокат сможет ознакомиться с материалами дела лишь в ходе следствия. На практике это происходит после окончания следствия или непосредственно в ходе судебного разбирательства, например при ознакомлении с результатами экспертизы. При этом медицинские документы пациента у медицинской организации на время следствия изымаются. В итоге адвокат получит доступ к медицинским документам несвоевременно. Это лишает адвоката возможности осуществить эффективную правовую защиту - своевременно и должным образом выстроить позицию по делу. В частности, не позволяет предметно сформулировать вопросы перед экспертами в случае назначения судебно-медицинской экспертизы. В свою очередь, последствия снижения возможностей адвоката на защиту по причине отсутствия доступа к медицинской документации пациента заключаются в том, что из-за этого возрастают риски привлечения к уголовной ответственности медицинских работников в соответствии со ст. 109, 118, 122, 124, 238 Уголовного кодекса РФ. Следовательно, рассматриваемый дисбаланс выступает в качестве одной из детерминант преступности при оказании медицинской помощи.
В условиях подобной лакуны медицинская организация полностью зависит от действий пациента, следствия и суда, фактически оказываясь лишенной эффективных способов защиты, права надлежащим образом и своевременно подготовить правовую позицию, а также возможности поставить вопрос о заключении мирового соглашения с пациентом на разумных условиях. Указанное связано с тем, что именно медицинская документация позволяет проанализировать правильность оказанной медицинской помощи, ее соответствие порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям и клинической практике. Данная проблема дополнительно усугубляется тем, что в рамках гражданских исков пациентов к медицинским организациям бремя доказывания оснований для освобождения от ответственности возложено на медицинскую организацию.
По общему правилу согласно ч. 1 ст. 56 Гражданского процессуального кодекса РФ (далее - ГПК РФ) каждая сторона должна доказывать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений. Однако при подаче потребительского иска бремя доказывания для сторон спора меняется. В том числе это касается споров пациентов и медицинских организаций, поскольку законодательство о защите прав потребителей применяется к отношениям по предоставлению как платных медицинских услуг, так и медицинских услуг, оказанных в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования <1>. На это обращал внимание Пленум Верховного Суда РФ в п. 9 Постановления от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" (далее - Постановление Пленума ВС РФ N 17).
--------------------------------
<1> URL: https://kormed.ru/baza-znaniy/pretenzii-pacientov/vozmeschenie-vreda/vozmeshchenie-vreda-vsledstvie-nenadlezhashchego-okazaniya-meditsinskoi-pomoshchi/ (дата обращения: 17.02.2022).

Согласно п. 28 Постановления Пленума ВС РФ N 17 при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе за причинение вреда, лежит на исполнителе согласно п. 4 ст. 13, п. 5 ст. 14, п. 5 ст. 23.1, п. 6 ст. 28 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей", ст. 1098 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ). Таким образом следует, что сам факт неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств должен доказать пациент (потребитель), а медицинская организация (исполнитель) должна представить доказательства, освобождающие ее от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств <2>.
--------------------------------
<2> URL: https://kormed.ru/baza-znaniy/sudebnaya-praktika/bremya-dokazyvaniya-i-oplaty-expertizy-v-sudebnom-spore-s-patsientom/ (дата обращения: 17.02.2022).

В то же время в судебной практике последних лет сложилась неправильная тенденция по бремени доказывания - медицинские организации оказываются вынуждены доказывать не только собственную невиновность, но и надлежащее оказание медицинской услуги, отсутствие факта причинения вреда здоровью пациента, а также отсутствие причинно-следственной связи между вредом здоровью пациента и оказанной медицинской услугой. Например, подобная позиция относительно бремени доказывания отражена в Определениях Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 11 марта 2019 г. N 18-КГ18-253 и от 2 сентября 2019 г. N 48-КГ19-9. Также данный подход был имплементирован в Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда". Согласно п. 48 данного Постановления на медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия вины, но и бремя доказывания правомерности действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда у пациента. Таким образом, Пленум Верховного Суда РФ легализовал своими разъяснениями практику смещения бремени доказывания, прямо предписав судам при разрешении дел о компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинских услуг требовать доказательства правомерности действий (бездействия) от медицинских организаций.
В контексте рассматриваемой проблемы важно отметить, что именно медицинская документация составляет основу доказательной базы при рассмотрении требований со стороны пациентов как в рамках гражданских исков, так и при расследовании уголовных дел в отношении медицинских работников. Медицинская документация является основным источником информации и объектом для проведения экспертной оценки качества и безопасности медицинской помощи <3>. Однако в связи с законодательным пробелом медицинские организации в настоящее время не вправе предоставить медицинскую документацию для профессиональной оценки ни адвокату, ни какому-либо иному специалисту. Указанное, в условиях обозначенной тенденции по смещению бремени доказывания, исключает гарантированный ч. 1 ст. 12 ГПК РФ принцип осуществления правосудия на основе состязательности и равноправия сторон в судебном процессе.
--------------------------------
<3> Павлова Ю.В. Первичная медицинская документация как объект экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности // Медицинское право. 2020. N 6. С. 7 - 12; Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В., Голева И.В. Медико-правовое значение медицинской документации // Медицинское право. 2020. N 2. С. 3 - 12.

Согласно п. 1 ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 63-ФЗ) адвокат вправе собирать сведения, необходимые для оказания юридической помощи, в том числе запрашивать документы от органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и иных организаций. Указанные органы и организации в установленном порядке обязаны выдать адвокату запрошенные им документы или их копии. При этом в соответствии с п. 3 ч. 4 ст. 6.1 Федерального закона N 63-ФЗ в предоставлении адвокату запрошенных сведений может быть отказано в случае, если таковые отнесены законом к информации с ограниченным доступом.
На основании ч. 1 ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Из ч. 2 и 3 ст. 13 Федерального закона N 323-ФЗ следует, что без согласия пациента не допускается разглашение сведений, составляющих его врачебную тайну, в том числе после смерти пациента, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей. Исключение составляют случаи, исчерпывающим образом определенные в ч. 4 ст. 13 Федерального закона N 323-ФЗ. К ним относятся, например, запросы органов дознания и следствия либо суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, запросы органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора.
Адвокатский запрос не входит в перечень оснований, по которым предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, допускается без согласия пациента (его законного представителя). Указанное подтверждается многочисленной судебной практикой по делам, в которых суды признают законными отказы медицинских организаций в предоставлении адвокатам медицинских документов пациентов либо наоборот - признают незаконным их выдачу в ответ на адвокатские запросы. Например, такие позиции отражены в решениях Отрадненского городского суда Самарской области от 13 января 2020 г. N 2А-48/2020 по делу N 2А-48/2020 и Печорского городского суда Республики Коми от 6 июня 2019 г. N 2А-976/2019 по делу N 2А-976/2019. Аналогичной позиции придерживаются Конституционный Суд РФ и Верховный Суд РФ. Так, в Определениях Конституционного Суда РФ от 23 июня 2005 г. N 300-О и от 9 июня 2015 г. N 1275-О указано на недоступность медицинской документации для адвоката. Взамен адвокатам предложено получать информацию, относящуюся к врачебной тайне, путем подачи ходатайств об истребовании сведений органом государственной власти <4>.
--------------------------------
<4> Темир-Булатова А.А. Актуальные проблемы и практические аспекты получения адвокатом сведений с помощью адвокатского запроса // Адвокатская практика. 2021. N 3. С. 12 - 18.

В подтверждение недопустимости предоставления адвокату сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента можно привести Кассационное определение Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда РФ от 15 января 2020 г. N 31-КА19-4. В данном деле речь шла о представлении Росздравнадзором по запросу адвоката результатов проверки качества оказания медицинской помощи. Надзорный орган, а затем и суды трех инстанций отказали адвокату в предоставлении результатов проверки, апеллируя к врачебной тайне. Верховный Суд РФ с таким подходом не согласился и указал: суды не исследовали запрашиваемые сведения на предмет содержания в них врачебной тайны с учетом того, что проверки применения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи к сведениям, составляющим врачебную тайну, законом не отнесены. Верховный Суд РФ отметил, что в каждом конкретном случае необходимо четко устанавливать, действительно ли запрошенные сведения составляют врачебную тайну. При повторном рассмотрении суд обязал Росздравнадзор выдать результаты проведенной проверки, дословно процитировав позицию Верховного Суда РФ. Однако при этом суд не принял возражений надзорного органа о необходимости оценки запрашиваемых документов с точки зрения сведений, относящихся к врачебной тайне.
Предоставление адвокату или иному специалисту медицинских документов пациента для их профессионального исследования и выработки правовой позиции по возникшему спору может быть квалифицировано правоприменительными органами как разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Если пациент не дал согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, медицинская организация не вправе предоставлять для ознакомления его медицинские документы адвокатам, экспертам либо иным специалистам, в том числе с юридическим или медицинским профессиональным образованием и квалификацией. Более того, в случае отсутствия согласия пациента на разглашение врачебной тайны немедицинский персонал медицинской организации (например, штатный "in-house" юрист) исследовать медицинские документы пациента де-юре не вправе, поскольку указанное будет признано разглашением врачебной тайны с учетом вышеобозначенных норм Федерального закона N 323-ФЗ и позиций судов.
В подобной ситуации для медицинской организации и медицинского работника будет существовать риск привлечения к гражданско-правовой ответственности. Так, из п. 8 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24 февраля 2005 г. N 3 "О судебной практике по делам о защите чести и достоинства граждан, а также деловой репутации граждан и юридических лиц" следует, что в случае, когда имело место распространение без согласия истца соответствующих действительности сведений о его частной жизни (в том числе сведений, относящихся к врачебной тайне), на ответчика может быть возложена обязанность компенсировать моральный вред, причиненный распространением такой информации согласно ст. 150 и 151 ГК РФ. Кроме этого, для медицинских работников возникает риск привлечения к иным видам юридической ответственности, а именно:
- уголовной - в соответствии со ст. 137 Уголовного кодекса РФ за незаконное распространение без согласия лица сведений о его частной жизни, составляющих личную тайну;
- административной - в соответствии со ст. 13.14 Кодекса РФ об административных правонарушениях за разглашение информации, доступ к которой ограничен федеральным законом, лицом, которое получило доступ к такой информации в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей;
- дисциплинарной - в соответствии с подп. "в" п. 6 ч. 1 ст. 81 Трудового кодекса РФ за разглашение охраняемой законом тайны, ставшей известной работнику в связи с исполнением им трудовых обязанностей, в том числе разглашение персональных данных другого работника.
В условиях обозначенной проблемы авторы выделяют два законных механизма, которые медицинская организация вправе применить в целях минимизации рисков при передаче сведений, составляющих врачебную тайну, адвокатам или иным специалистам в целях защиты своих прав и интересов, предупреждая тем самым рост противоправных деяний. Однако оба механизма имеют практические недостатки, ввиду которых медицинская организация остается лишенной полноценного права на своевременную и всестороннюю защиту.
Первый механизм - медицинская организация должна заблаговременно получить согласие пациента или его законного представителя на предоставление его медицинской документации всем должностным лицам и работникам медицинской организации, а также адвокатам и иным привлеченным экспертам в случае необходимости проведения контроля качества оказанной медицинской помощи или для разрешения конфликтной ситуации с пациентом. Второй механизм - медицинская организация может обезличить медицинские данные пациента в медицинской документации путем их удаления либо закрашивания, а затем уже передать адвокату или иным специалистам обезличенные документы, в которых скрыты персональные данные пациента, включая его Ф.И.О., дату рождения, адрес местожительства, фотоизображения и прочие сведения, которые могли бы позволить идентифицировать пациента.
С одной стороны, в обоих случаях медицинская организация сможет своевременно предоставить медицинские документы пациента своему "in-house" юристу, адвокату или иному специалисту, не нарушив требований Федерального закона N 323-ФЗ в части защиты врачебной тайны и Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в части запрета на обработку персональных данных лица и передачи информации третьим лицам без его согласия. С другой стороны, первый механизм затруднительно реализовать на практике, поскольку пациент вправе не давать согласия. Второй механизм сопряжен с риском, что в последующем сведения, относящиеся к врачебной тайне пациента и его персональным данным, будут разглашены с "отсрочкой". Например, адвокат вступил в судебный процесс и узнал - медицинские документы какого лица им были ранее исследованы. Авторы полагают, что в целях исключения подобного риска законодательство должно быть дополнено специальной нормой в контексте сведений, относящихся к врачебной тайне, по аналогии со ст. 1278 ГК РФ. Так, согласно ст. 1278 ГК РФ допускается без согласия автора или иного правообладателя и без выплаты вознаграждения воспроизведение произведения для осуществления производства по делу об административном правонарушении, для производства дознания, предварительного следствия или осуществления судопроизводства в объеме, оправданном этой целью.
Таким образом, в текущей системе законодательства имеет место процессуальное неравноправие. Это приводит к ситуации, когда одна сторона (пациент) обладает всеми правами и возможностями для защиты своих интересов, может обращаться к любым специалистам, пользоваться помощью СМИ в отстаивании своих интересов, а медицинские организации и медицинские работники лишены эффективной возможности защитить свои права, что особенно важно как при уже возбужденном уголовном деле, так и на этапе доследственной проверки, а также при получении претензий от пациентов. В данном случае критерием эффективности является в первую очередь своевременность, обусловленная важностью ознакомления представителя медицинской организации или медицинского работника с медицинской документацией на досудебном этапе. Выявленный дисбаланс выступает одной из детерминант преступности при оказании медицинской помощи, поскольку невозможность осуществления эффективной правовой защиты многократно увеличивает риски привлечения медицинских работников к уголовной ответственности.
По мнению авторов статьи, для решения обозначенной проблемы необходимо устранить существующий в настоящее время правовой пробел. В первую очередь дополнить предусмотренный ч. 4 ст. 13 Федерального закона N 323-ФЗ перечень случаев, при которых без согласия гражданина (его законного представителя) допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну. Видится, что ч. 4 ст. 13 Федерального закона N 323-ФЗ должна быть дополнена п. 12 следующего содержания: "В целях защиты прав и законных интересов третьих лиц, в том числе оказания им юридической помощи, при производстве по делу об административном правонарушении, производстве дознания, предварительного следствия или осуществлении судопроизводства в объеме, оправданном этой целью".

Литература

1. Павлова Ю.В. Первичная медицинская документация как объект экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности / Ю.В. Павлова // Медицинское право. 2020. N 6. С. 7 - 12.
2. Сергеев Ю.Д. Медико-правовое значение медицинской документации / Ю.Д. Сергеев, Ю.В. Бисюк, И.В. Голева // Медицинское право. 2020. N 2. С. 3 - 12.
3. Темир-Булатова А.А. Актуальные проблемы и практические аспекты получения адвокатом сведений с помощью адвокатского запроса / А.А. Темир-Булатова // Адвокатская практика. 2021. N 3. С. 12 - 18.

Наша компания оказывает помощь по написанию курсовых и дипломных работ, а также магистерских диссертаций по предмету Гражданский процесс, предлагаем вам воспользоваться нашими услугами. На все работы дается гарантия.

ИА ГАРАНТ